« Les adénocarcinomes gastriques sont globalement sensibles à de nombreuses chimiothérapies, avec des taux de réponses de 30-50 %. Toutefois, ces réponses sont souvent de courte durée, explique le Pr Julien Taieb (HEGP, Paris). Malgré les nombreux standards nationaux existant actuellement, la pierre angulaire de la chimiothérapie est fondée sur l’association 5 FU/sel de platine (cisplatine ou oxaliplatine), seule ou avec un taxane ou une anthracycline. Les survies des formes métastatiques, autrefois de 4-5 mois en absence de chimiothérapie, atteignent aujourd’hui 12-15 mois, soulignant les progrès réalisés mais aussi ceux qui restent à faire ».
Anti-angiogénèse : ramucirumab plus taxane en seconde ligne
« On avait de longue date des signaux d’activités des anti-angiogéniques dans les carcinomes gastriques notamment avec le bevacizumab (Avastin) chez les patients caucasiens. Récemment le ramucirumab (Cyramza), anticorps monoclonal dirigé contre les récepteurs de type 2 du VEGF (VEGFR2), est venu faire la preuve du concept », précise le Pr Taieb.
Une première étude en monothérapie chez les patients en échec après chimiothérapie avait mis en évidence un bénéfice de l’ordre de 2 mois de survie (étude REGARD). La chimiothérapie par taxane en seconde ligne ayant depuis donné à peu près les mêmes résultats, une seconde étude a testé l’addition de ramucirumab au taxane versus taxane seul (étude RAINBOW). « Cette étude montre que l’addition de l’anti-VEGFR2 à la chimiothérapie de seconde ligne par paclitaxel augmente de 2 mois la survie (2). Le bénéfice est un peu plus important chez les patients caucasiens. Pourquoi ? Peut-être parce que la carcinogénèse en lien avec des facteurs environnementaux (salaison, fumaison…) et génétiques n’est pas exactement la même dans les 2 populations », suggère le Pr Taieb.
Le ramucirumab, a obtenu l’autorisation de mise sur le marché (AMM) européenne en seconde ligne après échec de la première ligne de chimiothérapie. En attente de prix, il est disponible en autorisation temporaire d’utilisation (ATU) en France. Et des essais devraient à l’avenir explorer son intérêt en première ligne.
Perspectives
À côté des anti-HER2 (lire ci-contre) et des anti-angiogéniques, d’autres biothérapies sont en développement dans les cancers gastriques. En particulier, deux études internationales de phase 3 testent des inhibiteurs de MET après des phases 2 très positives. Leurs résultats sont très attendus, d’autant que ces biothérapies n’ont pas à ce jour fait la preuve de leur efficacité dans d’autres cancers
Enfin, l’immunothérapie utilisant les inhibiteurs de CTLA4, PD1/PD-L1 pourrait aussi ouvrir de nouvelles perspectives. Les adénocarcinomes gastriques présentant un grand nombre de mutations, elles pourraient être particulièrement sensibles à cette approche. Une étude testant une immunothérapie après chimiothérapie d’induction est d’ailleurs en cours.
D’après un entretien avec le Pr Julien Taieb (service d’hépatogastroentérologie et d’oncologie digestive, université Paris Descartes, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris)
(1) Wilke H et al. Ramucirumab plus paclitaxel versus placebo plus paclitaxel in patients with previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (RAINBOW) : a double-blind, randomised phase 3 trial. Lancet oncology 2014;15:1224-35
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