L'immunothérapie a transformé la prise en charge du mélanome avancé, elle pourrait le faire aussi pour le mélanome à haut risque. Une grande étude dans 123 centres de 23 pays publiée dans « The New England Journal of Medicine » montre, chez plus de 1 000 patients suivis 18 mois, que le pembrolizumab, un anti-PD1, diminue de 43 % le risque de rechutes dans le mélanome de stade 3 à haut risque de récidive après chirurgie complète.
C'est la première fois qu'une étude de cette ampleur évalue le pembrolizumab en adjuvant dans le mélanome à haut risque. L'équipe de Gustave Roussy, à la pointe dans l'immunothérapie des mélanomes, a relevé ce nouveau défi dans l'essai KEYNOTE-054/EORTC 1325-MG, promu par le laboratoire Merck et coordonné par les Prs Alexander Eggermont et Caroline Robert, tous deux de Gustave Roussy.
Les résultats après 15 mois de suivi ont été présentés au congrès de l'American Association for Cancer Research (AACR) le 15 avril 2018 par le Pr Alexander Eggermont, directeur général de Gustave Roussy. L'établissement français a actualisé les résultats à 18 mois de suivi dans un communiqué de presse.
Dans cette étude randomisée versus placebo (n = 505) réalisée après chirurgie, les patients du groupe pembrolizumab (n = 514) ont reçu l'anti-PD1 à raison d'une injection intraveineuse (IV) de 200 mg toutes les 3 semaines, pour un total de 18 doses.
En postop immédiat ou en cas de rechute ?
Un mélanome de stade 3, caractérisé par la présence de métastases de taille supérieure à 1 mm dans un ou plusieurs ganglions lymphatiques, est considéré comme étant à haut risque de rechute. Plus l'atteinte ganglionnaire et la taille des métastases sont importantes, plus le risque de rechute est élevé.
Après 18 mois de suivi, le taux de survie sans rechute s'est avéré de 71,4 % dans le groupe pembrolizumab par rapport à 53,2 % dans le groupe placebo. Les effets secondaires (grades 3 à 5) ont été rapportés chez 14,7 % du groupe pembrolizumab et 3,4 % du groupe placebo. Un décès lié au traitement par myosite est survenu dans le groupe pembrolizumab.
Le Pr Eggermont relève un autre point fort de l'étude. « Les patients en rechute dans le groupe placebo ont la possibilité d'avoir accès au pembrolizumab, explique-t-il. C'est la première fois que cela se produit dans un essai évaluant un traitement adjuvant du mélanome. Cela nous permettra de déterminer s'il est plus bénéfique d'initier le traitement immédiatement en postopératoire ou de traiter uniquement les patients au moment de la rechute. »
Une place à prendre
En Europe, il n'existe pas actuellement de traitement adjuvant standard pour prévenir les rechutes. Les seules options thérapeutiques sont soit l'interféron alpha, dont les résultats sont peu probants, soit l'association dabrafenib/trametinib avec des résultats intéressants mais uniquement chez les patients porteurs de la mutation BRAF.
Aux États-Unis, l'agence américaine du médicament, la FDA, a autorisé deux immunothérapies en adjuvant : l'ipilimumab en octobre 2015 malgré une toxicité significative et, en décembre 2017, le nivolumab, qui, comme le pembrolizumab, présente de meilleurs résultats et moins d'effets secondaires. En Europe, aucune de ces immunothérapies n'est encore autorisée dans cette indication.
Pour le Pr Alexander Eggermont, ces résultats chez ces patients à haut risque sont très prometteurs, « d'autant que la balance bénéfice/risque du pembrolizumab plaide en sa faveur, estime l'oncologue. Ils devraient mener le laboratoire pharmaceutique à déposer une demande d'autorisation de mise sur le marché dans cette indication. Il faut maintenant plus de recul pour pouvoir estimer le bénéfice sur la survie globale ».
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024