« LA PATHOLOGIE BÉNIGNE de la prostate est fréquente et concerne un grand nombre de notre patientèle. C’est le talon d’Achille de l’homme »,affirme le Pr Daniel Chevallier à l’occasion d’un « Rendez-vous du Quotidien ».
Organe de la voie séminale.
La prostate est un organe génital, primordial, indispensable à la fertilité. « Elle n’a rien à voir avec l’appareil urinaire. Elle fait partie de la voie séminale comprenant le testicule en amont, le déférent, les vésicules séminales puis la prostate. » Située sous la vessie, la prostate va pouvoir retentir sur des chémo et barorécepteurs du muscle vésical et générer ainsi des symptômes urinaires : difficultés à uriner (dysurie) et à retenir les urines (vessie instable, mictions impérieuses, levée nocturne, pseudo-incontinence urinaire…). Des patients peuvent avoir une HBP sans symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) ni obstruction vésicale : HBP asymptomatique. Les symptômes d’irritabilité vésicale amènent le plus souvent les patients à consulter « je me lève 3 à 4 fois par nuit », « j’ai des mictions impérieuses ». Et ces symptômes urinaires peuvent coexister avec des troubles sexuels, souvent occulter par les patients. Notons que l’HBP est un facteur étiologique des symptômes urinaires chez moins de 50 % des patients (1). Les troubles mictionnels n’étant pas spécifiques de l’HBP, un diagnostic différentiel doit être réalisé.
Comment faire le diagnostic positif d’HBP ?
• Le toucher rectal (TR) a une réelle valeur scientifique, examen recommandé par toutes les Sociétés savantes et par la Haute Autorité de Santé (HAS). À l’hôpital, un TR sur 4 est réalisé. En médecine générale, une enquête française (1698 généralistes ; 33 077 patients de 50-70 ans) montre que 87,4 % des médecins font un examen clinique avec TR (2). « Je ne suis pas un fervent défenseur du TR à tous crins, et surtout je n’aurai pas un doigt « accusateur » si le patient ne souhaite pas de TR », a expliqué l’expert. Car le TR ne donne pas une évaluation précise du volume prostatique (sous-estimation ou surestimation) et est discriminant uniquement pour les prostates volumineuses (› 50 cm3).
• Le PSA augmente avec le volume prostatique. Les taux de PSA sont également influencés par toutes les manœuvres endorectales, la pratique du vélo, la consommation de vin blanc à bulles, l’activité amoureuse. Avant le dosage, il faut préconiser 15 jours d’arrêt de pratique du vélo et une abstinence sexuelle d’un mois.
Le PSA est un marqueur spécifique de la prostate et non du cancer, on raisonne au moins sur 2 dosages. Le dosage du PSA n’est pas recommandé par l’ANAES 2003 (HAS actuelle) si HBP.
• L’échographie sus-pubienne mesure le volume prostatique, le résidu post-mictionnel et le retentissement vésical. Elle n’est pas recommandée comme examen systématique par les autorités de tutelle dans le cadre du diagnostic de l’HBP. « L’échographie transrectale est intrusive avec pour objectif de réaliser des biopsies. Aucun signe échographique est attaché au cancer de la prostate. Un cancer peut être iso-hyper ou hypoéchogène », a précisé le Pr Chevallier.
En l’absence de complications, le traitement médical en 1ère ligne.
Du fait de la situation anatomique de la prostate, chaque intervention sur cet organe va avoir des conséquences sur la continence et la sexualité. « S’agissant de l’HBP, les signes cliniques sont fonctionnels et ne mettent pas en jeu le pronostic vital du patient. Ce qui n’autorise donc pas des indications opératoires abusives pouvant dégrader le patient. Il ne faut pas forcément opérer à tout prix ! Il faut peser chaque indication. »
Aujourd’hui, de nouvelles techniques chirurgicales sont en cours d’évaluation, dont la photovaporisation par laser qui représente 90 % de la chirurgie de l’adénome prostatique. Cette technique permet une chirurgie sous anticoagulation, de désonder le malade le lendemain, de traiter des patients en institution en rétention aiguë d’urines.
« En l’absence de signes de gravité, un traitement médical est privilégié, », indique l’urologue. « J’utilise très largement en 1ère intention les extraits de plante », affirme le Pr Chevallier. « L’association alpha-bloquants et inhibiteurs de 5 alpha réductase est à privilégier pour les grosses prostates. Osons traiter médicalement facilement ! », a-t-il affirmé.
(1) Hedelin H, Johansson N, Ströberg P. Scand J Urol Nephrol. 2005 ; 39 (2) : 154-9.
(2) Costa P., et al. Prog Urol 2004 ;14 : 33-9.
*Réunion organisée avec le soutien institutionnel des laboratoires Abbott
**Hôpital universitaire Archet 2, Département urologie, andrologie, chirurgie et transplantation rénale
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