Le Quotidien : Quel est l’avantage de l’immunothérapie par rapport aux thérapies ciblées ?
Caroline Robert : Par rapport aux thérapies ciblées, davantage de patients sont en vie sous immunothérapie après 15 à 24 mois. En effet, même si les réponses sont moins fréquentes avec l’immunothérapie, elles sont en moyenne plus longues.
Au regard de l’actualisation présentée en 2017 des résultats à 3 ans de l’immunothérapie combinée anti-CTLA4 et anti-PD1, cette association est-elle plus efficace qu’un anti-PD1 seul ?
Les résultats obtenus avec l’association sont un peu meilleurs qu’avec la monothérapie anti-PD1 mais la différence dans la population globale reste peu élevée : seulement 7 % de patients en plus n’avaient pas progressé ou étaient en vie à 3 ans. C’est peu au regard de la toxicité additionnelle car on passe d’environ 15 % d’effets secondaires de grade ≥ 3 en monothérapie à presque 60 % avec la combinaison. Nous sommes toujours à la recherche d’un marqueur nous permettant d’identifier les patients qui nécessiteraient vraiment la double immunothérapie.
La réponse à l’immunothérapie est-elle maintenue après l’arrêt du traitement ?
Oui, il est maintenant possible de confirmer le faible nombre de récidives en cas d’arrêt de l’immunothérapie suite à une réponse complète (RC). Après un suivi médian d’environ quatre ans, plus de 90 % des malades sont encore en RC suite à l’arrêt de leur traitement. C’est plus fréquemment le cas chez les patients avec des métastases de petite taille et une expression importante de marqueurs PDL1. Leur taux de RC est également plus élevé.
Quelle serait la durée optimale de traitement en métastatique ?
Dans l’essai Keynote-006 présenté au congrès de l’ASCO (American Society of Clinical Oncology), un sous-groupe de 100 patients répondeurs (RC ou partielle) ou stabilisés sous pembrolizumab a arrêté le traitement au bout de 2 ans (1). Là aussi, plus de 90 % des patients sont encore répondeurs ou stables, un peu moins de 10 mois après l’arrêt. Ce recul étant très court, nous allons devoir vérifier si ces résultats se maintiennent à plus long terme. Aujourd’hui, nous ne savons pas exactement combien de temps administrer l’immunothérapie et nous la donnons sûrement trop longtemps. Il faudrait un essai pour évaluer s’il est vraiment nécessaire de la continuer au bout de 6 mois ou 1 an.
Quant aux patients sous immunothérapie combinée, les arrêts de traitement dus aux effets secondaires sont fréquents pendant les trois premiers mois de traitement, période pendant laquelle les deux médicaments sont administrés (les 4 injections d’ipilimumab s’étalant sur 3 mois). Or, les patients répondeurs, malgré l’arrêt du traitement, évoluent de façon identique aux patients répondeurs l’ayant poursuivi. Nous pouvons donc penser qu’il n’est pas nécessaire d’administrer le traitement aussi longtemps. Cependant, il existe un biais potentiel lié justement à l’arrêt de ces patients pour des raisons de toxicité. Nous avons peut-être sélectionné des patients plus sensibles à l’immunothérapie pour l’effet primaire, comme pour l’effet secondaire.
D’après un entretien avec la Pr Caroline Robert, Institut Gustave Roussy (Villejuif)
(1) Robert Caroline, Long-term outcomes in patients with ipilimumab-naive advanced melanoma in the phase 3 KEYNOTE-006 study who completed pembrolizumab treatment. Présentation orale ASCO 2017 (abstract 9504)
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