L’IMAGERIE DU CANCER est en évolution rapide et nécessite une actualisation permanente. Le Congrès « Imaging of Cancer 2010 », dans le cadre du 21e ICACT, présentera ces avancées les jeudi 4 et vendredi 5 février prochains, sous la présidence du Dr Didier Buthiau, du Pr David Khayat et du Dr Luc Rotenberg, au Palais des Congrès à Paris (cf encadré). Toutes les innovations de l’imagerie du scanner, de l’IRM, de l’échographie, du TEP-scan, en termes d’évaluation anatomique et fonctionnelle, d’imagerie de fusion… seront évaluées pour le dépistage, le diagnostic, le bilan, le suivi des nouvelles thérapeutiques et la surveillance. La complémentarité des nouvelles technologies s’illustre par l’exemple du TEP-scanner dans les cancers pulmonaires, exposé ci-après.
A) Étape diagnostique
La preuve du cancer ne peut être apportée que par l’anatomopathologie. Le scanner thoracique est l’examen central en pathologie tumorale pulmonaire.
Le PET/CT depuis quelques années, modifie la hiérarchie des explorations, en particulier dans cette situation remarquablement fréquente qu’est le nodule pulmonaire apparemment isolé qui constitue une entité diagnostique à lui seul, étant donné sa prévalence dans la population adulte (0.2 %).
Il s’agit d’une excellente indication du PET pour les nodules de 10 mm et plus. Avec l’amélioration des performances, on peut s’attendre à un élargissement des indications (5 mm ?) (fig 1).
Dans l’exploration des nodules pulmonaires isolés, les performances du PET/CT dépendent de la prévalence clinique de la maladie (âge, tabagisme), ainsi que des caractéristiques anatomiques et métaboliques du nodule : dimensions, morphologie, contours, intensité de la fixation du FdG.
Causes de faux négatifs :
- nodule de moins de 10 mm ;
- certains cancers à métabolisme lent ne fixent pas le FdG (carcinome bronchio-alvéolaire) ; l’intensité de la fixation est importante à considérer : si elle est supérieure à celle du médiastin, la probabilité de malignité est élevée.
Causes de faux positifs : certaines lésions non cancéreuses fixent le FdG (granulomatoses type tuberculose, sarcoïdose, inflammations, infections type pneumopathie).
En moyenne, la sensibilité de l’examen est proche de 90 %, et sa spécificité voisine de 80 %.
En pratique : cf. tableau.
B) Bilan d’extension pré-thérapeutique
La TDM est indispensable à la stadification locale et générale des carcinomes bronchiques.
Le scanner offre les meilleures précisions quant au volume de la lésion et ses rapports anatomiques immédiats. Les informations du PET concernent principalement le staging du médiastin, et le bilan à distance, et aussi l’activité fonctionnelle par l’intensité du SUV. En pratique, le PET modifie les décisions de prise en charge dans plus de la moitié des cas.
Stadification médiastinale :
- si le PET est positif, une confirmation histologique, quelle que soit la technique retenue, sera en général indiquée si ce résultat positif conduit à exclure le patient d’un protocole chirurgical. Les faux positifs du PET ne sont pas exceptionnels (foyers infectieux/inflammatoires). Si les foyers de fixation médiastinale sont très nombreux, on peut éliminer tout doute diagnostique.
- si le PET est négatif, la confirmation histologique est souvent jugée non indispensable.
Bilan à distance (recherche de métastases) :
Le PET/CT permet un bilan complet (os, foie, surrénales, lésion métachrone…). On retrouve une lésion à distance dans 15 % des cas en moyenne (chiffre très variable selon les séries, la fréquence des métastases est d’autant plus élevée que le stade de la tumeur primitive est avancé). La TDM et l’IRM restent les examens de base pour le bilan de la maladie, notamment l’étude cérébrale. L’IRM corps entier est en cours d’évaluation.
C) Suivi post-thérapeutique
Le PET / CT pourrait être a priori en passe de s’imposer comme la technique de référence dans le suivi post-thérapeutique, notamment dès qu’un doute intervient.
Il s’avère que les récidives (fig 2) sont d’autant plus fréquentes que l’intensité de la fixation du FdG sur la lésion initiale est plus importante ; cette constatation a encouragé plusieurs travaux – actuellement en cours – évaluant l’intérêt d’une chimiothérapie préventive lorsque l’hyperfixation est intense.
Bibliographie
1. Le Pet Scanner en Pratique Clinique. JM. Foult, D. Buthiau et coll. Springer, 2010 (in press).
2. Oncologic and Cardiologic PET/CT-Diagnosis. W. Mohnike, G. Hör, H.R. Schelbert. Springer, 2008.
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