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LES PATIENTS CONSULTENT généralement pour des troubles mictionnels irritatifs : pollakiurie, urgenturie (autrefois appelée impériosité mictionnelle) et nycturie. Ce sont les symptômes qui les gênent le plus et qui motivent leur demande de prise en charge. Mais ce sont les symptômes obstructifs qui sont les plus préoccupants. En effet, l’obstruction urétrale par l’adénome expose le patient au risque de rétention aiguë ou chronique, avec un retentissement vésical, voire, in fine, l’installation d’une insuffisance rénale, explique le Dr Bonnet.
Ces signes liés à l’obstruction sont la dysurie, c’est-à-dire la diminution du jet urinaire, les difficultés d’initier le jet urinaire, un jet saccadé et l’impression de vidange incomplète. Ces symptômes s’installent progressivement et les patients s’habituent à mettre plus longtemps pour uriner… « Ce n’est plus comme à 20 ans, mais enfin… », constatent les patients interrogés par leur médecin. Il faut en effet les interroger pour évaluer la sévérité de l’affection car, même si l’indication thérapeutique repose sur la plainte exprimée, il est indispensable d’apprécier le risque de complication. Le score IPSS (International Prostate Symptom Score) est un bon indicateur, mais, comme le souligne le Dr Bonnet, il est surtout utile dans le cadre des études. L’urologue rouennais l’utilise néanmoins dans le cadre du bilan initial pour pouvoir ensuite mesurer l’efficacité du traitement. En médecine générale, les questions habituelles de l’interrogatoire suffisent à apprécier la sévérité de la maladie et l’amélioration de la symptomatologie sous l’effet du traitement médical.
Ne pas trop attendre pour lever l’obstruction.
Il existe actuellement trois classes de médicaments pour la prise en charge de l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) : les extraits de plantes, les alphabloquants et les inhibiteurs de la 5 alpha-réductase. Ces traitements ont permis de réduire le recours à la chirurgie. Les indications actuelles sont les troubles urinaires du bas appareil (TUBA) gênants et réfractaires au traitement médical et les complications : rétention urinaire réfractaire, hématurie récidivante réfractaire aux inhibiteurs de la 5 alpha-
réductase, les calculs vésicaux et l’augmentation du volume résiduel postmictionnel, bien que le seuil imposant l’intervention ne soit pas clairement établi.
La chirurgie est donc devenue un traitement tardif et de sauvetage de l’HBP. Faut-il revoir ce paradigme ? La question se pose aujourd’hui, notamment parce que le retard de la chirurgie augmente l’âge des patients et donc les comorbidités. « Lorsque l’on reçoit un patient de 80 ans en rétention aiguë avec une énorme prostate et des symptômes gênants évoluant depuis des années, on se dit que l’on aurait pu l’opérer plus tôt… », résume le Dr Bonnet. D’autant qu’il est bien établi que les troubles vésicaux peuvent persister même après la levée de l’obstacle. Des altérations vésicales irréversibles et/ou évolutives peuvent en effet être responsables de symptômes après l’intervention, précise le spécialiste rouennais.
Les techniques chirurgicales.
Les traitements chirurgicaux de référence sont la résection transurétrale et l’adénectomie par voie haute. Celle-ci est de moins en moins utilisée, précise le Dr Bonnet. Il n’en reste pas moins que la chirurgie donne de très bons résultats, avec cependant une morbidité non négligeable. Plus de 3 % des patients présentent un caillotage nécessitant une réhospitalisation.
Une sténose urinaire complique la chirurgie également dans 3 % des cas environ imposant une nouvelle intervention. Au total, 3,57 % des patients sont réopérés, un an après une résection endoscopique. Après chirurgie ouverte, les réinterventions sont moins fréquentes, ne touchant que 1,52 % des sujets. De nouvelles techniques qui limitent les complications se développent : la résection bipolaire, l’énucléation laser et la photovaporisation par laser.
* Urologue, clinique Mathilde, Rouen.
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