EN 2007, on a enregistré dans le monde entier 913 000 nouveaux cas de cancer de la prostate et 215 000 décès liés à cette pathologie. Ces vingt dernières années, la proportion des patients vus à un stade localement avancé (T3 ou T4) au moment du diagnostic est en diminution, notamment en raison du dépistage par dosage du PSA. Cela dit, la prise en charge de ces stades localement avancés reste controversée.
Dans un essai randomisé (Fellow et coll., Br J Urol 1992) ayant comparé l’orchidectomie seule, la radiothérapie seule ou l’association de deux, on n’a pas observé de différences de survie entre les trois groupes. Toutefois, cet essai comportait un trop petit nombre de patients pour détecter des différences de survie. Dans les années 1990, des données ont suggéré que le traitement anti-androgène améliore le pronostic par rapport à la radiothérapie seule. Mais dans les cas où le traitement anti-hormonal est mis en route précocement dans les cancers localement avancés, la radiothérapie apporte-t-elle quelque chose ? C’est pour répondre à cette question que Padraig Warde et coll. ont mis en place un nouvel essai destiné à évaluer le rôle de la radiothérapie locale en plus du traitement anti-androgène chez des patients ayant un cancer prostatique localement avancé.
T3, T4 et certains T2.
Au début de l’étude, étaient inclus des patients ayant un stade T3 ou T4, N0 ou Nx, M0 (n = 1 057). En 1999, les critères d’inclusion ont été élargis aux patients au stade T2 mais ayant soit des concentrations de PSA supérieures à 40 ng/ml (n = 119) soit des concentrations de PSA supérieures à 20 ng/ml et un score de Gleason supérieur à 8 (n = 25).
Avant la randomisation, tous les patients ont reçu un traitement anti-androgénique prolongé : selon le choix du patient, soit une orchidectomie bilatérale soit un traitement par agonistes de la LHRH. La radiothérapie était commencée 8 semaines après randomisation. Le volume cible pelvien (45 Gy en 25 fractions sur 5 semaines) concernait tout le pelvis, la prostate, les vésicules séminales et les ganglions iliaques internes et externes. Le volume cible prostatique (20-24 Gy en 10-12 fractions en 2 à 2,5 semaines selon le choix de chaque investigateur) concernait la glande prostatique avec l’extension périprostatique.
À discuter pour tous les patients.
Entre 1995 et 2005, 1 205 patients ont été randomisés (602 dans le groupe anti-androgènes seuls et 603 dans le groupe anti-androgènes + radiothérapie). La médiane de suivi a été de six ans. Les auteurs publient les résultats d’une analyse intermédiaire. Au total, 320 patients sont décédés : 175 dans le groupe anti-androgènes seuls et 145 dans le groupe association. L’adjonction du traitement anti-hormonal et de la radiothérapie a amélioré la survie globale à sept ans : 74 % avec l’association contre 66 % avec le traitement anti-androgène seuls.
En ce qui concerne les effets secondaires, on a observé un effet modéré de la radiothérapie : 1) en ce qui concerne la toxicité gastro-intestinale : rectorragies grade› 3 : 3 patients dans le groupe anti-androgènes, 2 dans le groupe association ; diarrhée grade› 3 : 4 patients dans le premier groupe et 8 dans le second ; 2) en ce qui concerne la toxicité urinaire grade› 3 : 14 patients dans les deux groupes.
« Les bénéfices du traitement combiné - anti-androgènes et radiothérapie - devraient être discutés chez tous les patients ayant un cancer de la prostate localement avancé », concluent les auteurs.
The Lancet, publication en ligne du 3 novembre 2011.DOI:10.1016/S0140-6736(11)61095-7.
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