LE NEUROBLASTOME, cancer du système nerveux sympathique, est responsable de 12 % des décès par cancer chez l’enfants de moins de 15 ans. Il s’agit d’un cancer hétérogène ; près de la moitié des patients ont un phénotype à haut risque avec forte dissémination et faible survie à long terme, malgré un traitement intensif.
Les résultats initiaux du dernier essai randomisé contrôlé, montrant une amélioration du pronostic, ont été publiés il y a dix ans. Ils ont permis d’établir le traitement standard du neuroblastome à haut risque : thérapie myéloablative puis greffe de moelle, suivie du traitement de la maladie résiduelle minimale par isotrétinoïne. Pourtant, la moitié des patients qui reçoivent ce traitement standard présentent une rechute et en fin de compte meurent. Ce qui signifie que, une fois la rémission obtenue, l’obstacle majeur à la guérison est une maladie résiduelle réfractaire à la chimiothérapie, qui échappe aux méthodes actuelles de détection.
Le GD2, antigène associé à la tumeur.
Une approche prometteuse pour traiter la maladie résiduelle est l’immunothérapie ciblant un antigène associé à la tumeur, le disialoganglioside GD2, qui est exprimé par les neuroblastomes, la plupart des mélanomes et quelques autres tumeurs. Dans les tissus sains humains, GD2 est exprimé uniquement dans les neurones, les mélanocytes cutanés et les fibres sensitives périphériques. La forte expression de GD2 dans les neuroblastomes et sa distribution restreinte dans les tissus sains fait des anticorps monoclonaux anti-GD2 des candidats à l’immunothérapie. Un anticorps monoclonal anti-GD2 chimérique humain-murin, appelé ch14.18, a montré une activité contre le neuroblastome dans des études précliniques et dans des essais cliniques de phase précoce. Cette activité peut être majorée quand ch14.18 est associé au GM-CSF et à l’interleukine 2 (IL2). Des études pilotes ont montré qu’il est possible d’administrer ch14.18, GM-CSF, IL2 et isotrétinoïne à la phase post-greffe précoce.
Ce qui a conduit à la mise en place d’une étude randomisée de phase III, la Children’s Oncology Group ANBL0032 study, dont les résultats sont publiés dans le « New England Journal of Medicine ». L’objectif de ce travail était de voir si le fait d’ajoindre une immunothérapie (ch14.18, CGM-CSF et IL2) à l’isotrétinoïne par rapport à l’isotrétinoïne seule améliore la survie des enfants atteints d’un neuroblastome à haut risque et rémission après thérapie myéloablative et sauvetage de cellules souches.
C’est ainsi que 226 enfants qui avaient répondu à un traitement d’induction et à la transplantation de cellules souches ont reçu de façon randomisé : soit le traitement standard (six cycles d’isotrétinoïne) soit l’immunothérapie (six cycles d’isotrétinoÏne et 5 cycles concomittants de ch14.18 avec, en alternance, soit GM-SCSF soit isotrétinoïne). Ont été analysées la survie sans maladie et la survie globale.
Survie sans maladie et survie globale.
L’immunothérapie s’est montrée supérieure au traitement standard en ce qui concerne la survie sans maladie (66 ± 5 % versus 46 ± 5 % à deux ans, p = 0,001) et la survie globale ( 86 ± 4 % versus 75 ± 5 % à deux ans, p = 0,02).
Dans le groupe immunothérapie, 52 % des patients ont présenté des douleurs de grade 3, 4 ou 5, 24 % un syndrome de fuite capillaire et 25 % des réactions d’hypersensibilité. « L’immunothérapie avec ch14.18, GM-CSF et interleukine 2 a été associée à une amélioration significative du pronostic par raport au traitement standard chez des patients présentant un neuroblastome à haut risque », concluent les auteurs
Alice Yu et coll. New England Journal of Medicine du 30 septembre 2010, pp. 1324-1334.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024