Pour rappel, jusqu'en 2020 quatre types d'altérations retrouvées dans certains CBNPC relevaient d'une thérapie ciblée en première ligne dans les formes métastatiques. Elles sont donc systématiquement recherchées. Il s’agit des altérations du gène EGFR présentes dans 10 % des tumeurs, celles du gène ALK observées dans 5 % des cas, ainsi que celles de BRAF et ROS1 retrouvées dans près de 1 % de ces cancers.
Un inhibiteur de KRAS G12C
En 2021, un nouveau traitement a fait ses preuves dans le CBNPC. Il cible une nouvelle mutation très fréquente : KRAS G12C présente dans environ 13 % des carcinomes pulmonaires. D’après l’étude de phase II CODEBREAK-100, cet inhibiteur de KRAS G12C améliore la survie en seconde ligne, après échec d'un traitement par immuno-chimiothérapie, dans des formes avancées. Agréé aux Etats-Unis par la Food and Drug Administration (FDA), le traitement est aujourd'hui disponible sous autorisation temporaire d’utilisation (ATU) en France. Dans la foulée, une étude de phase III a été lancée.
Le ciblage de HER2, muté dans 1 à 2 % des tumeurs pulmonaires, a également montré son intérêt cette année. Le recours à un inhibiteur pourrait ouvrir de nouvelles perspectives chez les patients exprimant HER2, très souvent en échec.
Par ailleurs, « on sait de mieux en mieux analyser les échecs aux thérapies ciblées et proposer de nouvelles thérapeutiques », relève le Dr Girard. En effet, c'est notamment le cas d'un anticorps bispécifique utilisé après échec sous anti-EGFR, ou de chimiothérapies conjuguées à une immunothérapie, ainsi que de nouveaux inhibiteurs de kinases administrés chez les patients en récidive.
Un anti-EGFR en adjuvant
« Les stades précoces opérables, même après résection complète, souffrent de 30 à 50 % de rechutes et la chimiothérapie péri-opératoire améliore très peu la mortalité », constate le Dr Girard. Mais dans les formes EGFR mutées, une thérapie adjuvante post-opératoire, par un inhibiteur de tyrosine kinase de dernière génération, a permis de réduire de près de 80 % le risque de récidive ou de décès, dans l'essai de phase III ADAURA (2). Ce traitement, l’osimertinib, est désormais disponible sous ATU.
Immunothérapie en situation adjuvante
Dans les carcinomes non mutés, le traitement en première ligne des formes métastatiques n'a pas évolué. Il est toujours basé sur l'immunothérapie seule ou associée à la chimiothérapie. « On assiste néanmoins à l'émergence de nouveaux acteurs qui pourraient à l'avenir élargir les options thérapeutiques, relève le Dr Girard. Mais surtout l'immunothérapie a fait elle aussi ses preuves en 2021 dans des formes opérables en situation adjuvante et néoadjuvante ».
Dans l'étude IMpower 010 menée sur plus de 1000 patients porteurs de CBNPC de stade 1B-3A, l'atézolizumab associé à la chimiothérapie post-opératoire pendant un an a permis de réduire de 30% le taux de rechute. C'est une avancée importante.
En néoadjuvant, un essai évaluant une immunothérapie en association à la chimiothérapie a également révélé des résultats très encourageants avec une démultiplication (x 10) des réponses complètes avant résection. Les données de survie de cet essai CHECKMATE-816 sont donc très attendues…
(1) Skoulidis F et al. NEJM 2021;384:2371-81.
(2) Wu YL et al. NEJM 2020; 383:1711-23.
(3) Spicer J et al. J Clin Oncol 2021;DOI: 10.1200/JCO.2021.39.15_suppl.8503
4. Baas P et al. Lancet. 2021 Feb 20;397(10275):670.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024