TOUS LES SYMPTÔMES mictionnels survenant chez un homme d’âge « mûr » ne sont pas dus à un adénome prostatique, note le Dr Mezrahid. Les principaux mécanismes impliqués dans la survenue des troubles urinaires du bas appareil urinaire (TUBA) sont certes l’obstruction sous-vésicale, mais aussi l’hyper et l’hypoactivité vésicale et la polyurie nocturne. Et, parmi les obstructions vésicales, à part l’HBP, les autres causes d’obstruction sous vésicale sont la vessie neurologique, la sténose de l’urètre et la sténose du col, précise l’urologue.
S’il s’agit bien d’une HBP, les principaux symptômes surviennent avant, pendant et après la miction. Nycturie, pollakiurie, urgenturie, incontinence par urgenturie sont des signes survenant avant la miction. Durant la miction, l’HBP est responsable de difficulté à démarrer la miction, d’une diminution de la force du jet, de l’interruption du jet et de la nécessité de pousser pour uriner. Après la miction, les gouttes retardataires et l’impression de vidange incomplète sont les principaux symptômes.
Les symptômes et la gène qui en découle sont très variables. Une évaluation minutieuse est nécessaire afin de ne pas décevoir les patients, car certains sont très gênés, d’autres ne se plaignent pas (dans le classique score IPSS, la question 8 étudie la gêne provoquée par l’HBP avec une échelle de 0 à 5 et permet une évaluation plus fine). De plus, la sévérité des symptômes n’est pas directement liée à la taille de la prostate et ne préfigure pas l’évolution de la maladie. En effet, rappelle le Dr Mezrahid, l’obstruction sous vésicale liée à l’HBP peut être a - ou pauci - symptomatique, mais entraîner tout de même une rétention chronique.
Intervenir plus tôt ?
Quand et comme traiter l’HBP ? « Attendre la gêne, c’est peut-être trop tard pour initier le traitement médical » et « attendre l’échec du traitement médical, c’est peut-être trop tard pour opérer », répond le Dr Mezrahid… En faveur d’une prise en charge médicamenteuse plus précoce, une étude (Debruyne F et al. Eur Urol 2 004 ; 46 : 488-95) ayant comparé traitement actif immédiat et une prise en charge différée après deux ans de placebo. Les résultats mesurés par le score AUA-SI (American urological association symptom index) sont en faveur du traitement précoce.
Quand la chirurgie s’impose
Les indications actuelles de la chirurgie sont les TUBA réfractaires au traitement médical et les complications de l’HBP :
- rétention urinaire réfractaire aux 5 ARI
- hématurie récidivante
- infections urinaires à répétition
- calculs vésicaux
- augmentation du volume résiduel postmictionnel.
Mais la décision doit sans doute être mieux individualisée, « il faut intervenir avant que la vessie soit hors service… ». Comment choisir le bon moment pour opérer avant que des lésions vésicales irréversibles n’empêchent un retour à des mictions satisfaisantes ? Interroge le Dr Mezrahid. Pour mieux sélectionner les patients, l’échographie peut être utile. Elle permet d’apprécier l’état de la vessie, de rechercher un épaississement de la paroi vésicale et des irrégularités de la muqueuse, elle permet aussi de mesurer le résidu post mictionnel. « L’idéal serait de disposer d’un marqueur urinaire objectivant la souffrance vésicale », note le Dr Mezrahid, qui précise que des recherches dans ce sens sont en cours.
Plusieurs arguments plaident en outre en faveur d’une intervention chirurgicale plus précoce :
- le retard de la chirurgie augmente l’âge des patients, le volume de la prostate et, donc, le risque opératoire;
- la chirurgie donne de très bons résultats et fournit une certitude histologique ;
- la chirurgie est sûre et son impact sur la vie sexuelle doit être reconsidéré.
En effet, comme le rappelle le Dr Mezrahid, la chirurgie de l’HBP entraîne exceptionnellement un trouble de l’érection. Il faut donc rassurer les patients, mais leur expliquer que, en revanche, elle est responsable d’une éjaculation rétrograde. Cet effet est systématique et implique évidemment l’absence de toute possibilité de procréation… Mais elle a peu d’impact sur le désir ou sur le plaisir, précise l’urologue.
Les nouvelles techniques
Même si les techniques ont évolué, la chirurgie de la prostate n’est pas dénuée d’autres complications, qui imposent une bonne évaluation du rapport bénéfice/risque, ajoute le Dr Mezrahid. Le principal risque est l’hémorragie, d’autant que nombre des patients candidats à l’intervention sont sous anticoagulants. La vaporisation par laser est à cet égard une technique intéressante, car elle diminue significativement le risque hémorragique. Deux autres nouvelles techniques peuvent également être proposées : la résection bipolaire et l’énucléation par laser. Le traitement de référence reste néanmoins la résection transurétrale, alors que la classique adénomectomie par voie haute est de moins en moins utilisée.
*Urologue, Strasbourg
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