Vers une rénovation profonde du dépistage organisé

En 2013-2014, quelque 37 000 cancers du sein ont été détectés grâce au programme de dépistage organisé*, soit un taux de détection de 7,4 pour 1 000 femmes dépistées, relève Santé publique France. Environ 15 % sont des carcinomes canalaires in situ (CCIS), 37 % sont de taille inférieure ou égale à 10 mm, et 77 % n'ont pas d'envahissement ganglionnaire. Des « résultats satisfaisants au regard des critères de référence européens (la proportion de cancers in situ doit être supérieure à 10 % pour être acceptable) et permettant d'espérer une réduction de mortalité par cancer du sein en France », commente l'Agence.

Le taux de participation au dépistage organisé était en 2015 de 51,5 %, soit 2,5 millions de femmes - en dessous de la barre des 70 % définie comme acceptable par l'Europe, et tend à stagner depuis 2007, voire à diminuer depuis 2011 pour les 50-64 ans. Il recouvre par ailleurs des disparités géographiques fortes, avec une participation allant de 25 % en Guyane, 35 % en Corse, ou 27 % à Paris (contrebalancée dans la capitale par les nombreux dépistages individuels), à 60 % dans la région Centre et en Pays-de-Loire.

Quant à l'impact du dépistage organisé sur la mortalité, Santé publique France ne clôt pas le débat et invite à se doter d'outils épidémiologiques pour mesurer son efficacité en vie réelle, dans le contexte français contemporain. La dernière modélisation mathématique - qui concluait à une réduction de la mortalité de l'ordre de 20 %, par ailleurs cohérente avec les études internationales - porte sur des cas diagnostiqués entre 1990 et 1996 et suivis jusqu'en 2004, juste avant la mise en place du dépistage organisé.

Approche personnalisée et médecin traitant

Marisol Touraine devrait présenter « d'ici la fin de l'année » la « rénovation profonde » du programme de dépistage organisé du cancer du sein, confiée à l'INCa et à la Direction générale de la santé (DGS).

La ministre de la Santé prend ainsi acte des travaux du comité d'orientation de la concertation citoyenne et scientifique, lancée lors de l'édition 2015 d'Octobre rose. Cette concertation a notamment mis en lumière les controverses qui entourent le dépistage généralisé, et dont témoigne une conclusion proposant deux scénarios : l'arrêt radical du programme de dépistage organisé, au profit d'une approche plus individualisée où la pertinence d'une mammographie serait appréciée au cas par cas, ou la mise en place d'un nouveau dépistage organisé, profondément modifié de manière à limiter les effets délétères de l'actuel dispositif (sur-diagnostic et sur-traitement, inégalités d'accès, etc.)

L'hypothèse du renoncement est récusée par le Pr Norbert Ifrah, président de l'INCa, qui le juge, dans un courrier à la ministre, « très risqué, générateur d'iniquités et de pertes de chance ».

Le Pr Ifrah plaide pour une rénovation obéissant à une « logique plus individualisée du parcours de santé, prenant appui sur le médecin traitant », qui aurait pour rôle d'identifier le niveau de risque de cancer du sein, de conseiller et d'accompagner les femmes dans leur décision de se faire dépister (ou non) et de délivrer des messages clairs sur la prévention. Le ministère reprend aussi à son compte la recommandation d'une meilleure information des femmes, pour les rendre actrices de leur santé.

Double lecture des mammos et meilleur remboursement

Le comité préconise en outre une double lecture pour toutes les mammographies de dépistage, la prise en charge à 100 % des actes complémentaires à la mammographie - surtout l'échographique - pour toutes les femmes (pas uniquement celles à risques aggravées, comme c'est le cas depuis le 2 septembre 2016), l'arrêt de tout dépistage précoce avant 50 ans en l'absence de facteur de risque (avec un déremboursement de l'acte), la mise en place d'une consultation de prévention dédiée (intégrant aussi le cancer du côlon et du col) ou encore le développement de la recherche sur les marqueurs d'évolutivité et d'agressivité des cancers du sein.

Le cancer du sein reste la première cause de décès par cancer chez les femmes, avec 49 000 nouveaux cas en 2012, 12 000 décès, et 54 000 nouveaux cas projetés en 2015.

*Le programme de dépistage organisé du cancer du sein instauré en 2004 s'adresse à toutes les femmes âgées de 50 à 74 ans en proposant tous les deux ans une mammographie : deux clichés par sein, un bilan diagnostic immédiat en cas de résultat positif et une 2e lecture en cas d'examen normal.