Avantage à la stimulation peropératoire directe du ventricule gauche

L'essai EASY-TAVI, présenté lors du congrès TCT (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics) à San Francisco simultanément à sa publication, a comparé une nouvelle technique de stimulation ventriculaire per opératoire par Direct Wire Pacing à la stimulation traditionnelle par implantation d'un pacemaker (1). Ses résultats valident le concept."Dans cette petite série de 300 patients randomisés dans 10 centres français, les deux techniques font jeu égal en termes d'efficacité et de sécurité. La stimulation a été obtenue globalement chez 97 % des patients, sans différence entre les bras de l'étude. Le TAVI a été réussi chez 100 % des patients dans les deux bras. Et à 30 jours, il n'y a pas de différence significative en termes de complications cardiaques majeures (MACE TAVI : 14 % sous Direct Wire Pacing vs 17 % sous stimulation ventriculaire conventionnelle). On n'a pas plus de différence sur aucun des items majeurs, ni en termes d'AVC (3,3 % vs 5,9 %), d'infactus du myocarde (O vs 1/150 pts), de saignements (4,6 % vs 4,6 %) ou de complication vasculaire (6 %vs 6,6 %)", explique le Pr Jacques Monségu de l'Institut cardiovasculaire du Groupe Hospitalier Mutualiste (GHM) de Grenoble. Enfin, à 30 jours, il n'y a pas de différence entre les groupes, en termes de sujets sous pacemaker (18 % vs 12 %). Les signaux sont bons. "Il est probable que l'EASY-TAVI puisse réduire les complications. L'économie de la pose systématique d'un pacemaker temporaire pourrait réduire notamment le risque de tamponnade. Mais l'étude n'est pas assez vaste pour le tester. Quoi qu'il en soit, cette procédure simplifiée est déjà à l'origine d'une réduction intéressante du temps d'intervention - 48 min vs 56 min - et plus globalement de son coût avec un gain de l'ordre de 600 euros par patient, gain essentiellement procédural. Une économie à mettre en perspective avec les plus de 12 000 TAVI/an réalisés en France" souligne le Pr Monségu.

EASY-TAVI : une technique de choix pour tous les patients ?

Aujourd'hui, près de 70 % des centres de TAVI français ont déjà adopté cette nouvelle procédure. Intéresse-t-elle pour autant tous les patients?  "Globalement 90 % des patients nécessitant un TAVI ont besoin d'être stimulés en per-opératoire. La plupart peuvent bénéficier de cette procédure. Mais certains ne relèvent pas du Direct Wire Pacing, reconnaît le Pr Monségu. Chez les patients à très haut risque de développer un important trouble du rythme, il faut préférer la technique classique avec implantation temporaire d’une sonde dans le ventricule droit car il y a en effet de fortes chances qu'en fin d'intervention on ne le retire pas. C'est le cas en particulier des sujets présentant un bloc de branche droit complet ou assez étendu, d'un bloc atrio-ventriculaire de premier degré ou d'un hémibloc antérieur gauche. Quand d'un autre côté le recours au Direct Wire Pacing est à privilégier chez les porteurs de pacemaker".  

"Enfin, cette étude a été menée avec un seul type de valve, la valve Edwards Sapiens 3, et chez des sujets de risque chirurgical intermédiaire (STS : 4,8 %, EuroSCORE : 13 %). Dans l'attente d'une plus vaste étude, nos résultats ne peuvent être formellement généralisés même si a priori les bénéfices devraient être plutôt majorés chez des sujets à plus haut risque".

D'après un entretien avec le Pr Jacques Monsegu (Institut Cardiovasculaire, Groupe Hospitalier Mutualiste (GHM) de Grenoble)
(1) B Faurie et al. Left Ventricular Rapid Pacing Via the Valve Delivery Guidewire in Transcatheter Aortic Valve Implantation. JACC 2019 DOI:10.1016/j.jcin.2019.09.029