Comment sélectionner les patients éligibles ?

L’insuffisance mitrale sévère est a l’origine de nombreuses réhospitalisations pour insuffisance cardiaque. Son traitement médicamenteux n'est que palliatif. Le traitement de référence de I'insuffisance mitrale sévère symptomatique est chirurgical. Il consiste soit en une réparation par plastie mitrale (avec généralement la pose d'un anneau mitral), soit en un remplacement de la valve par une prothèse valvulaire. Ces interventions sont réalisées sous anesthésie générale, avec la mise en place d'une circulation extracorporelle. Cependant, près d’un patient sur deux n’est pas candidat à la chirurgie en raison d'une fraction d'éjection ventriculaire gauche détériorée, d'un trop grand risque opératoire, de multiples comorbidités ou en raison d'un âge avancé.

Le système MitraClip fait appel à une technique qui consiste à reproduire par voie percutanée l’intervention chirurgicale d’Alfieri. Son objectif est de transformer un orifice mitral incompétent en un double orifice compétent grâce à la réunion et la suture de la partie médiane du bord libre des 2 feuillets mitraux. Le dispositif utilisé est un clip fabriqué en alliage métallique, recouvert d'un tissu en polyester couramment utilisé pour les implants cardiovasculaires. Il est constitué de 2 bras et de 2 grippers entre lesquels sont agrippés et maintenus les bords libres des 2 feuillets mitraux opposés.

Une décision validée par une équipe multidisciplinaire

En France la Haute Autorité de santé (HAS) recommande de limiter les implantations aux patients ayant une insuffisance mitrale sévère, d’origine dégénérative, symptomatique malgré une prise en charge médicale optimale, y compris la resynchronisation ventriculaire, non éligibles à la chirurgie de réparation ou de remplacement valvulaire. Les patients doivent également répondre aux critères échocardiographiques d’éligibilité. La validation des critères et de la contre-indication chirurgicale doit être validée par une équipe multidisciplinaire réunissant a minima un cardiologue interventionnel, un cardiologue clinicien, un échocardiographiste, un chirurgien cardiovasculaire et thoracique et un anesthésiste-réanimateur. L’obtention de l’avis d’un gériatre est également fortement recommandée. Celui-ci pourra faire état d’un score de fragilité du patient. Enfin, seuls les sujets ayant une espérance de vie supérieure à un an doivent bénéficier d’une telle intervention.

Dans les autres indications, l’insuffisance mitrale d’origine fonctionnelle ou mixte, ainsi que pour des risques opératoires moins élevés, la place du dispositif dans la stratégie thérapeutique reste encore à préciser. Les études contrôlées randomisées en cours, COAPT aux États-Unis, RESHAPE-HF en Europe et MITRA-FR en France, ont pour objectif de comparer le dispositif associé au traitement médical optimal par rapport au traitement médical optimal seul dans la prise en charge de l’insuffisance mitrale fonctionnelle.

D’après la communication du Dr Antoine Jeu (polyclinique du bois à Lille)