Dépistage précoce et prise en charge globale

Le champ des nouvelles recommandations sur les maladies artérielles périphériques implique une gestion holistique des patients, et les hôpitaux sont incités à organiser des « vascular team », à l'image des « heart team » dans les pathologies valvulaires.

Elles mettent également l'accent sur le dépistage de ces pathologies qui sont encore souvent diagnostiquées tardivement. L'athérosclérose est une pathologie généralisée et dynamique. Le risque cardiovasculaire est inversement proportionnel à l'index de pression systolique, dont les indications sont précisées : suspicion clinique d'une AOMI, maladie coronaire ou pathologie artérielle périphérique, anévrisme de l'aorte abdominale, insuffisance cardiaque ou insuffisance rénale chronique, sans oublier les sujets à risque d'AOMI (hommes et femmes âgés de plus de 65 ans, moins de 65 ans mais à haut risque de maladie cardiovasculaire, sujets de moins de 50 ans avec antécédents familiaux d'AOMI).

De façon générale, la prise en charge des patients ayant une maladie artérielle périphérique se fonde sur deux grands volets, d'importance égale. Il s’agit des traitements médicamenteux, notamment antiagrégants plaquettaires en cas d'atteinte symptomatique, et des mesures non pharmacologiques ; alimentation saine, activité physique, arrêt du tabagisme, éviction du tabagisme passif, contrôle des lipides, de la glycémie et de la pression artérielle ont en effet un rôle majeur. Le dépistage systématique en l'absence de signes d'appel n'est pas recommandé car il n'a pas démontré son intérêt en termes d'amélioration du pronostic, mais peut être indiqué dans certains cas. En revanche, il est essentiel de réaliser un examen clinique complet afin de rechercher des symptômes évocateurs d'une autre atteinte.

Le traitement médical en 2017

En cas de claudication, le pronostic local est favorable, avec une fréquence d’amputation de 0,4 % par an. En revanche, celui de l'ischémie critique est mauvais, le risque d'amputation à 6 mois étant de 12 %, le risque de décès et/ou d'amputation atteignant 40 % à 3 ans, et celui de la morbimortalité cardiovasculaire de 50 % à 5 ans. Le patient artéritique est ainsi globalement un malade à haut risque cardiovasculaire. Le traitement médical de l'artériopathie a pour objectif principal d'améliorer le pronostic, mais il est peu efficace sur les symptômes. L'effort physique régulier, les antiagrégants plaquettaires, les statines et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion résument cette approche. Concernant les antiagrégants plaquettaires, l’étude TRA 2 P–TIMI 50 avait montré l’intérêt du vorapaxar chez les patients atteints d'athérosclérose stable recevant un traitement standard, au prix d’une augmentation du risque hémorragique. Si l’étude EUCLID, dans laquelle le ticagrélor a été comparé au clopidogrel, avait déçu en se révélant négative, l’étude COMPASS a représenté une avancée importante dans le domaine de l’artériopathie périphérique. Ce travail a porté sur 27 395 patients ayant une maladie coronaire stable, dont 7 470 ayant une artériopathie périphérique. Le rivaroxaban, seul ou associé à l'aspirine, a été comparé à l'aspirine seule. L'étude a été interrompue prématurément par le comité de surveillance, en raison de résultats positifs. Les plus probants ont concerné la maladie artérielle périphérique, artériopathie oblitérante des membres inférieurs ou atteinte carotidienne. L'association rivaroxaban-aspirine a en effet été associée à une diminution de 28 % du risque d'événement majeur touchant les membres inférieurs, ischémie chronique ou aiguë et amputations, promettant une amélioration du pronostic vital et fonctionnel et de la qualité de vie de ces patients. Le risque cumulé d'événements cardiovasculaires ou concernant les membres inférieurs a été réduit de 53 %. Cette bithérapie a été associée à un risque accru de saignements, avec un bénéfice net de 28 %.

Intervention endovasculaire ou chirurgie ouverte

La place entre les gestes endovasculaires et la chirurgie ouverte a bien été clarifiée. La présence d’un ulcère et le risque d’infection sont des facteurs aggravants à prendre en considération. La prise en charge locale, cicatrisation et lutte contre l’infection, sont des éléments essentiels. Dès qu’un patient déclare un AVC ou un accident ischémique transitoire avec une sténose carotidienne supérieure à 50 %, il doit avoir une revascularisation rapide dans les 14 jours. Plus on attend pour intervenir, au-delà de 2 semaines, plus l’intérêt de la revascularisation diminue, en raison d’une stabilisation progressive de la maladie. Un traitement médical au long cours peut alors éventuellement suffire. En cas de sténose asymptomatique, les recommandations ont établi une liste de critères, essentiellement fondés sur l’imagerie, permettant d'identifier les patients à plus haut risque d’AVC, chez qui une intervention chirurgicale serait encore indiquée. Les recommandations 2017 insistent enfin sur la coexistence d’une maladie artérielle périphérique et d’une insuffisance cardiaque, d’une fibrillation atriale.