Seuls traitements diminuant le risque d’événements cardiovasculaires des patients ayant un DT2 en cas de risque élevé ou en prévention secondaire, les ar-GLP1 et les inhibiteurs de la SGLT2 (gliflozines) doivent avoir une place préférentielle dans la prise en charge du DT2. De plus, les gliflozines améliorent le pronostic des patients, diabétiques ou non, ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) réduite ou une insuffisance rénale avec protéinurie.
Des points communs
Bien que leurs AMM françaises restreignent leur utilisation en association à d’autres antihyperglycémiants, les ar-GLP1 et les gliflozines peuvent être prescrits isolément ou concomitamment à tous les autres antihyperglycémiants, y compris l’insuline. Toutefois, les ar-GLP1 ne doivent pas être associés aux inhibiteurs de la DPP4 ou gliptines, qui devront alors être arrêtées (la metformine pouvant être proposée hors association fixe aux gliptines).
Les ar-GLP1, comme les gliflozines, peuvent diminuer la pression artérielle. La dose des traitements antihypertenseurs associés devra donc être ajustée si nécessaire.
Ni les ar-GLP1, ni les gliflozines, n’exposent intrinsèquement à une hypoglycémie. Néanmoins, ils peuvent en majorer le risque s’ils sont associés avec d'autres antidiabétiques insulinosécréteurs : les sulfamides hypoglycémiants et les glinides. En cas d’hypoglycémie, ces derniers (voire l’insuline) pourront avoir leur posologie diminuée ou être arrêtés. En effet, ces molécules n’ont pas démontré de bénéfice clinique dans la prise en charge du DT2.
Trouver la dose adéquate d’ar-GLP1
Tous les ar-GLP1 s’administrent par voie sous-cutanée avec des injecteurs préremplis et faciles d’utilisation. Les injections peuvent être quotidiennes (exénatide : deux fois par jour, liraglutide : une fois par jour) ou hebdomadaires (semaglutide, dulaglutide et exénatide à action prolongée). En début de traitement, le patient peut être aidé par le personnel paramédical. Mais en l’absence de déficit visuel, moteur ou cognitif, il peut rapidement devenir autonome et se faire des auto-injections.
Les ar-GLP1 exposent, notamment au début, à des effets indésirables digestifs (nausées, vomissements, diarrhée…) qui peuvent être diminués en commençant par une faible dose. Celle-ci pourra ensuite être progressivement augmentée. Une fois la dose cible atteinte, elle doit être maintenue, sans ajustement (contrairement à l’insuline). Si la posologie maximale préconisée ne peut être atteinte en raison d’effets indésirables digestifs, il faut revenir à la dose maximale tolérée, qui restera la dose fixe à maintenir.
Vigilance avec les gliflozines
Les deux gliflozines actuellement disponibles en France, la dapagliflozine (10 mg) et l’empagliflozine (10 ou 25 mg), s’administrent par voie orale en une seule prise quotidienne.
Selon leur AMM et en raison de leur effet antihyperglycémiant dépendant de la fonction rénale, ces molécules peuvent être prescrites dans un objectif exclusif de diminution de la glycémie. Dans ce cas, elles ne devraient pas être proposées si le débit de filtration glomérulaire (DFG) est inférieur à 60 ml/min, et devraient être arrêtées s'il est chroniquement en dessous de 45 ml/min. Pour l’empagliflozine, si le DFG est inférieur à 60 ml/min, la dose à utiliser est de 10 mg par jour. Dans ce contexte, il est proposé de surveiller le DFG régulièrement.
Dans l’insuffisance cardiaque à FEVG réduite, les gliflozines ont montré un bénéfice chez des patients avec un DFG supérieur à 30 ml/min. Dans l’insuffisance rénale, la dapagliflozine s’est révélée bénéfique à partir de 25 ml/min de DFG.
En augmentant l’excrétion urinaire de glucose, les gliflozines exposent à un risque majoré d’infection génitale et pelvienne. Les patients, notamment les plus obèses, doivent donc être incités à avoir une bonne hygiène intime.
Les gliflozines augmentent aussi le risque d’acidocétose euglycémique. Un tableau clinique et biologique d’acidocétose peut survenir, mais sans hyperglycémie, puisque ces molécules contribuent à éliminer l’excès de glucose sanguin. Le patient doit être informé de ce risque et de la nécessité de consulter en urgence si des signes apparaissent : nausées, vomissements, anorexie, douleurs abdominales, soif excessive, difficultés à respirer, confusion, fatigue inhabituelle ou somnolence. Du fait du risque d’acidocétose, les gliflozines doivent être interrompues chez les patients hospitalisés pour des interventions chirurgicales lourdes ou des pathologies médicales aiguës. La surveillance des corps cétoniques est alors recommandée.
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