HTA : les atouts d’une trithérapie fixe

Selon les recommandations de 2023 de la Société européenne de Cardiologie (ESC), la prise en charge d’une hypertension artérielle repose sur une bithérapie, à prescrire d’emblée chez la quasi-totalité des patients — sauf chez les personnes âgées et celles à faible risque cardiovasculaire présentant une hypertension de grade 1. Plus précisément, sont à préférer en première intention les associations comportant un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2) d’une part, avec un inhibiteur calcique ou un diurétique d’autre part.

À l’heure actuelle, une trithérapie n’est préconisée qu’en deuxième intention : l’association d’un IEC ou ARA2 à un inhibiteur calcique et un à diurétique n’est recommandée que face à une pression artérielle non contrôlée malgré une bithérapie à la dose maximale. L’association des trois molécules en un seul comprimé « single pills combinations » pourrait permettre d’améliorer l’observance et de lutter contre l’inertie thérapeutique.

Telmisartan + amlodipine + indapamide

La trithérapie GMRx2, associant en un seul comprimé de faibles doses de telmisartan (ARA2), d’amlodipine (inhibiteur calcique) et d’indapamide (diurétique), a été évaluée dans un essai international, randomisé et en double aveugle en phase 3 (1).

1 385 individus hypertendus — déjà traités ou non pour leur hypertension par un maximum de trois traitements — ont été recrutés dans sept pays (Australie, République tchèque, Nouvelle Zélande, Pologne, Sri Lanka, Royaume-Uni et États-Unis). Ils avaient 59 ans en moyenne, 51 % étaient des femmes, et ils présentaient à l’inclusion une pression artérielle moyenne de 142/85 mmHg et étaient globalement déjà traités en moyenne par 1,6 médicaments antihypertenseurs.

Ces participants ont été randomisés en 2:1:1:1 pour recevoir soit le GMRx2, soit des bithérapies associant entre eux ses trois composés. De sorte que 551 patients ont reçu la trithérapie (20 mg de telmisartan, 2,5 mg d’amlodipine 2,5 mg, et 1,25 mg d’indapamide), 282 patients une bithérapie à base de telmisartan 20 mg/amlodipine 2,5 mg, 276 patients une bithérapie à base de telmisartan 20 mg/indapamide 1,25 mg, et 276 patients une bithérapie à base d’amlodipine 2,5 mg/indapamide 1,25 mg. Tous ont d’abord reçu une demi-dose de ces traitements, avant de recevoir — sauf contre-indication — une dose complète après six semaines.

Une pression artérielle contrôlée après 12 semaines chez près de 3 patients sur 4

Résultat : selon la publication, l’administration de l’association fixe de telmisartan, amlodipine et indapamide s’avère permettre « des améliorations significatives de la tension artérielle par rapport aux bithérapies » proposées. En effet, à 12 semaines, la pression artérielle systolique mesurée en ambulatoire était plus basse dans le groupe trithérapie — où elle atteignait en moyenne 126 mmHg —, que dans les trois groupes bithérapies. Et ce, de -2,5 points en comparaison au groupe telmisartan-indapamide, de -4,4 points en comparaison au groupe amlodipine-indapamide, et même de -5,4 points dans le groupe telmisartan-amlodipine.

De plus, toujours à 12 semaines, le taux contrôle de la pression artérielle sous le seuil de 140/90 mmHg atteignait 74 % dans le groupe trithérapie — soit un chiffre significativement plus élevé qu’avec les bithérapies, où le taux de contrôle sous 140/90 mmHg ne dépassait pas 61 %.

Profil de tolérance rassurant

Le tout, pour un profil tolérance rassurant : seuls 2 % des participants du groupe trithérapie, et 1 % des patients des bras bithérapie ont rapporté des effets indésirables suffisamment importants pour suspendre le traitement. Soit des différences « non significatives », souligne l’article.

Si bien que les auteurs concluent que cette trithérapie en comprimé unique pourrait constituer « une nouvelle option thérapeutique » dont l’utilisation pourrait « résulter en une amélioration substantielle du contrôle de la pression artérielle en pratique clinique ».

Reste toutefois à lever diverses inconnues : intérêt de cette même trithérapie à base de telmisartan, amlodipine et indapamide en plusieurs comprimés, les performances de cette trithérapie par d’autres bithérapies, et bien sûr l’incidence des effets indésirables dans un panel plus vaste de patients.

(1) Anthony Rodgers, Abdul Salam, Aletta E Schutte, et al. Efficacy and safety of a novel low-dose triple single-pill combination of telmisartan, amlodipine and indapamide, compared with dual combinations for treatment of hypertension: a randomised, double-blind, active-controlled, international clinical trial. The Lancet. Volume 404, Issue 10462, p1536-1546. October 19, 2024