La visite médicale d’absence de contre-indication au sport (VACI) ne se limite pas au bilan CV. Mais sa place est primordiale car les pathologies CV à risque potentiellement vital sont souvent asymptomatiques. Le but est de dépister les pathologies pouvant lors du sport s’aggraver ou se compliquer d’une arythmie grave. Le contenu optimal du bilan CV de base reste débattu. Selon les études et les recommandations des Sociétés européenne et française de cardiologie, l’association la plus efficace pour ce dépistage est : interrogatoire, examen physique et ECG (1). Détection n’est pas synonyme de prévention car le risque individuel de survenue d’un accident lié au sport, chez un sujet avec une maladie CV asymptomatique, reste encore inconnu. L’efficacité préventive globale potentielle de la VACI systématique ne repose que sur des avis d’experts (1,2). D’après une étude rétrospective (3) menée sur 20 ans, 75 % des morts subites observées chez des footballeurs adolescents de haut niveau seraient dues à une cardiomyopathie non détectée lors d’un bilan associant examen clinique, ECG et échocardiographie transthoracique (ETT).
Examens de première intention
Dans la VACI, il est nécessaire de connaître les limites du trépied interrogatoire, examen physique et ECG. L’interrogatoire du sportif est difficile. Les symptômes recherchés doivent être détaillés et un questionnaire, comme celui de la Société française de médecine de l’exercice et du sport, est utile. Un bilan cardiologique doit être envisagé chez tout sujet symptomatique et/ou avec une pathologie CV, un antécédent familial de cardiopathie héréditaire ou de mort subite avant 50 ans.
L’examen physique recherche une anomalie auscultatoire (avec avis cardiologique en cas de doute), une asymétrie des pouls évoquant une coarctation aortique et des signes de Marfan.
L’enregistrement de l’ECG chez le sportif est classique, mais à partir de 4 heures/semaine de sport son interprétation doit être spécifique (4). Ainsi, l’observation de QRS très amples isolés et/ou d’une repolarisation précoce avec ondes T positives chez un sportif asymptomatique n’impose aucun bilan cardiologique. Les règles de bonne pratique sportive du Club des cardiologues du sport doivent toujours être expliquées.
En deuxième intention
L’ETT a un but diagnostic devant des symptômes, des anomalies à l’examen physique et/ou sur l’ECG. Des fédérations et ligues professionnelles l’imposent pour leurs pratiquants de haut niveau. Il est indispensable pour le suivi des « cardiaques » sportifs.
Seules les épreuves d’effort (EE) maximales ont un intérêt en médecine du sport. Les EE type Ruffier-Dickson ne doivent plus être réalisées. Proposée pour détecter une maladie coronaire silencieuse, l’EE n’est pas une « assurance tous risques » pour la pratique sportive. Elle ne détecte pas les plaques d’athérome peu obstructives, instables et à risque de rupture à l’effort. Son indication doit être ciblée selon les recommandations de la Société française de cardiologie (voir tableau) [5]. L’EE, avec analyse des échanges gazeux, explore les symptômes à l’effort et aide au diagnostic différentiel entre « cœur d’athlète » et myocardiopathie.
Et les autres examens ?
Leurs indications sont posées par le cardiologue. L’ETT d’effort est l’examen fonctionnel privilégié chez le sportif pour la recherche d’une coronaropathie, l’évaluation d’une anomalie valvulaire ou myocardique fonctionnelle. Mais en cas d’anomalie non résolue, l’IRM cardiaque est souvent indiquée en complément. L’intérêt du score calcique n’a pas été confirmé dans la population sportive qui présente souvent des calcifications coronaires marquées sans risque spécifique. Le scanner coronaire peut être indiqué en cas de risque intermédiaire de maladie coronaire et après une EE douteuse.
Service de médecine du sport, CHU de Rennes
(1) Mont L et al. Eur J Prev Cardiol 2017;24:41-69.
(2) Fanous Y et al. CMAJ 2019;1(91): E787-E791.
(3) Malhotra A et al. N Engl J Med 2018;379:524-34
(4) Sharma S et al. J Am Coll Cardiol 2017; 69:1057-75
(5) Marcadet DM et al. Arch Cardiovasc Dis 2019;112:56-66
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