Le ratio sFlt-1/PlGF, un bon test pour écarter une prééclampsie

Un test capable de dépister une prééclampsie débutante permettrait de renforcer la surveillance en hospitalisation des femmes atteintes mais aussi de proposer un suivi adapté en ambulatoire pour celles ayant une hypertension artérielle (HTA) gravidique ou une hypertension chronique passée inaperçue.

Dans une étude publiée dans le « New England Journal of Medicine », une équipe internationale (14 pays) dirigée par le Dr Stefan Verlhoren (Berlin) montre dans deux cohortes d’environ 500 femmes enceintes qu’un test sérique, le rapport sFlt-1 : PlGF, pourrait remplir cette mission.

Le rapport entre une tyrosine kinase soluble (sFlt-1 pour soluble fms-like tyrosine kinase 1) et le facteur de croissance placentaire (PlGF pour placental growth factor) a révélé avoir une forte valeur prédictive, principalement négative. Après avoir identifié et validé le seuil discriminant à 38, l’étude PROGNOSIS (Prediction of Short-Term Outcome in Pregnant Women with Suspected Preeclampsia Study) montre qu’un ratio ≤ 38 permet d’éliminer la présence d’une prééclampsie à 99,3 % dans la semaine en cours. Cette très forte valeur prédictive négative contraste avec une valeur prédictive positive bien plus faible, puisqu’un ratio › 38 était prédictif à 36,7 % de la présence d’une prééclampsie dans les 4 semaines.

Un diagnostic à ne pas rater

Les femmes ayant des symptômes évocateurs de prééclampsie sont souvent hospitalisées jusqu’à ce que la prééclampsie soit mise hors de cause. Pour mesurer la valeur prédictive, ont été inclus dans l’étude des femmes enceintes entre 24 et 37 semaines d’aménorrhée (SA) pour lesquelles la prééclampsie était « suspectée » : apparition ou aggravation d’une hypertension artérielle ou d’une protéinurie, signes cliniques évocateurs (céphalées, troubles visuels, anomalies biologiques). Étaient exclues les femmes pour lesquelles le diagnostic de prééclampsie était déjà établi. La prééclampsie était définie par l’association de l’apparition d’une hypertension (pression artérielle systolique ≥ 140 mmHg et/ou PA diastolique ≥ 90 mmHg) et d’une protéinurie (2+ à la bandelette urinaire, ≥ 300 mg dans les urines de 24 heures, ≥ 30 mg/dl urine, ou un ratio protéine/créatinine ≥ 30 mg/millimole) après 20 SA.

Un seuil discriminant

Dans un premier temps, le travail des chercheurs a consisté à déterminer le seuil discriminant du rapport au sein de la première cohorte de 500 femmes. Jusqu’à présent, on savait simplement que des taux anormaux de facteurs angiogéniques étaient rapportés chez des femmes ayant une prééclampsie : trop élevés de sFlt-1, cette tyrosine kinase inhibitrice du facteur de croissance vasculaire endothélial, et diminués du facteur de croissance placentaire, ainsi qu’un rapport augmenté sFlt-1 : PlGF. Dans la seconde cohorte de validation comptant 550 femmes, l’équipe a précisé les choses en mesurant les valeurs prédictives négative et positive (VPN et VPP) au-dessus et au-dessous de la valeur seuil du ratio précédemment identifiée à 38.

Dans un éditorial associé, Ellen Seely et Caren Solomon de Boston rappellent qu’il faudra étudier le ratio pour les grossesses multiples, à plus haut risque de prééclampsie, qui étaient non incluses dans PROGNOSIS. Si les spécialistes américaines s’accordent sur les « grands bénéfices » théoriques d’un tel test permettant de décider quelles femmes peuvent être suivies sans risque en ambulatoire et lesquelles ont besoin d’être hospitalisées, elles appellent à s’assurer dans un essai randomisé de l’effet réel de l’utilisation du ratio sur les taux d’hospitalisations, de prématurité et de coût, par rapport à une prise en charge standard.