Les enseignements de l’étude IRIS

LA LITTÉRATURE comporte très peu de données sur l’efficacité et la tolérance des traitements anticoagulants chez le sujet âgé. Or, on sait que l’incidence des maladies thromboemboliques veineuse (MTEV) et artérielle augmente de façon exponentielle avec l’âge. Pourtant, cette population, qui ne cesse de croître, a été le plus souvent exclue des essais cliniques. Elle présente des particularités liées aux fréquentes comorbidités parmi lesquelles l’insuffisance rénale, dont il faut tenir compte dans la prescription des héparines de bas poids moléculaires (HBPM). Du fait de l’élimination rénale de ces dernières, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) contre-indique leur utilisation en traitement curatif en cas d’insuffisance rénale sévère. Ce qui n’est pas le cas pour les héparines non fractionnées (HNF) dont la voie d’élimination est essentiellement cellulaire. Le Dr Virginie Siguret souligne toutefois la grande variabilité de l’élimination des HNF chez les sujets âgés et le fait qu’un nombre important de complications hémorragiques sous HBPM chez ce type de patients est probablement dû à un mésusage, à une méconnaissance du risque d’interactions médicamenteuses ou à une surveillance biologique inadéquate.

Réévaluation clinique.

L’objectif de l’étude IRIS (Innhohep in Renal Insufficiency Study) était de réaliser une réévaluation clinique de l’utilisation d’une HBPM chez les sujets âgés. Cet essai contrôlé a été mené sur 537 patients soit âgés de 75 ans ou plus avec une clairance de la créatinine inférieure à 60 ml/min, soit de 70 ans et plus avec une clairance de la créatinine à 30 ml/min, et présentant une MTEV symptomatique confirmée. Ces malades ont été randomisés en deux groupes : tinzaparine et HNF pendant 5 jours relayée par des antivitamines K jusqu’à 90 jours.

Le comité de surveillance de l’étude a décidé de l’interrompre en raison d’une surmortalité dans le groupe tinzaparine. Mais les résultats d’une analyse ultérieure montrent que la différence du taux de mortalité à J90 n’est pas due à des saignements (11,9 % de saignements cliniquement pertinents dans les deux bras) ni à la récurrence de la MTEV (1,1 % sous HNF et 2,6 % sous tinzaparine ; p = 0,203). Les auteurs signalent aussi que la dissociation de la courbe de mortalité est apparue après l’arrêt du traitement héparinique. Enfin, après analyse multivariée, ils ont noté des différences concernant les caractéristiques des patients avec, en particulier, davantage de patients de plus de 90 ans, atteints d’un cancer, d’une infection ou d’insuffisance cardiaque dans le bras tinzaparine.

Symposium organisé par le laboratoire Léo Pharma au 8^e congrès de la Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV) à Toulouse avec la participation du Dr Virginie Siguret (hôpital Charles Foix, Ivry-sur-Seine) et des Prs Dominique Mottier (CHU de Brest) et Alain Leizorovicz (Lyon).