Fin août 2017, l'étude CANTOS, dont la positivité avait été annoncée dès juillet, est publiée durant l'ESC (1). Elle jette un pavé dans la mare. Elle démontre en effet pour la première fois clairement l'efficacité d'une thérapeutique visant exclusivement l'inflammation dans la maladie athéromateuse. Il s'agit en l'occurrence du canakinumab, un mab anti-IL1β. Dans ce vaste essai versus placebo, le traitement en postinfarctus de patients à CRP élevée (CRP-hs > 2 mg/l) est associé à une réduction significative des événements cardiovasculaires majeurs (décès cardiovasculaires, infarctus et AVC). Ce bénéfice est toutefois assorti d'une surmortalité par infection et, d'un autre côté, d'une réduction de la mortalité par cancer. Avec un effet nul sur la mortalité totale…
Rappelons qu'en 2008, une autre étude avait défrayé la chronique. L'étude JUPITER avait montré en prévention primaire l'intérêt d'un traitement par statine chez les plus de 50/60 ans présentant une CRP hs élevée. Près de 10 ans plus tard, c'est à nouveau Paul Ridker (Boston, États-Unis) détenteur du brevet sur la CRP ultrasensible (CRP hs) et premier auteur de l'essai JUPITER, qui a présenté CANTOS.
Savoir raison garder : la base de la prévention repose sur le mode de vie
Qu'en déduire ? JUPITER et CANTOS confirment que l'inflammation participe à la maladie athéromateuse. Mais la théorie n'est pas neuve, loin s'en faut. L’hypothèse inflammatoire date de plus de 20 ans. Et l'on sait aujourd'hui que l'inflammation influe sur le développement des plaques et peut jouer dans leur déstabilisation/rupture. L'efficacité de l'aspirine et des statines est suspectée depuis longtemps aussi d'être en partie liée à leurs activités anti-inflammatoires. Mais de là à viser spécifiquement l'inflammation, il n'y a qu'un pas. D'autant que dans CANTOS, nombre de patients n'étaient pas dans la cible de LDL recommandée en postinfarctus (LDL médian à 0,82 mg/l versus 0,70 mg/l dans les recommandations).
L'ESC dans son consensus est revenue sur les interconnexions bien connues entre lipides et inflammation. Elle souligne qu'en revanche on manque encore de données avant de pouvoir affirmer qu'en clinique il faille réduire à la fois le taux de cholestérol et le niveau d'inflammation. « On est peut-être à la veille d'une nouvelle ère en prévention cardiovasculaire. Divers traitements comme les hypolipémiants, les antithrombotiques se sont montrés actifs en prévention. Et demain, sous réserve d'avoir d'autres données, les anti-inflammatoires viendront s'ajouter à la panoplie. Mais la base de la prévention continue à reposer sur le mode de vie. À savoir ne pas fumer, être actif physiquement, et manger sainement », rappelle José Tunon ( Madrid) premier auteur du consensus.
(1) Tunon J et al. Interplay between hypercholesterolaemia and inflammation in atherosclerosis: Translating experimental targets into clinical practice. Consensus statement. Eur J Prev Cardiol 2018;DOI: 10.1177/2047487318773384
(2) Rocha VZ , Santos RD. Cholesterol and inflammation: The lesser the better in atherothrombosis. Eur J Prev Cardiol 2018;DOI: 10.1177/2047487318772936
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