Des ajouts mais peu de bouleversements. En ce qui concerne la prise en charge tout-venant de l’hypertension artérielle (HTA), la Société européenne d’hypertension (ESH) insiste sur les nouveaux facteurs de risque (pollution de l'air, bruit, dysbiose), l’évaluation de l’atteinte des organes cibles, des indications plus larges pour la recherche des HTA secondaires, avec une place pour la dénervation rénale.
La définition de l’HTA reste inchangée, soit une pression artérielle systolique (PAS) ≥ 140 et/ou pression artérielle diastolique (PAD) ≥ 90 mmHg, mesurées à plusieurs reprises à la consultation. Une définition arbitraire mais qui correspond au seuil de pression artérielle (PA) au-delà duquel l’intervention apporte plus de bénéfices que l’inaction.
Un bilan initial clinique, biologique (HbA1c, glycémie, hématocrite, bilan lipidique, sodium, potassium, acide urique, calcium, fonction rénale) est indispensable, associé au minimum à un électrocardiogramme (ECG), à compléter en fonction du contexte. L’imagerie peut permettre de dépister des atteintes infracliniques à un stade où elles sont potentiellement réversibles. « L’évaluation des organes cibles est essentielle car leur atteinte aggrave le niveau de risque du patient, qui peut être sous-estimé par les scores classiques, et modifier le pronostic et le type de traitement », insiste le Dr Thomas Weber (Autriche). Il est désormais fortement conseillé de vérifier la variabilité tensionnelle chez les hypertendus traités, pour qui la protection des organes dépend du temps passé sous la cible.
La recherche d’une HTA secondaire voit ses indications élargies. Il faut y penser en particulier devant une HTA sévère, survenant avant 40 ans, avec un début ou une aggravation rapide, une résistance et une atteinte des organes cibles disproportionnée par rapport à la durée et la sévérité de l’HTA.
Des nuances thérapeutiques
La prise en charge hygiénodiététique s’impose dès que la PA est normale/haute (≥ 130/80 mmHg) ; il est maintenant recommandé d’augmenter la consommation de potassium alimentaire, qui aurait montré des effets bénéfiques sur la tension artérielle.
De 18 à 79 ans, le traitement pharmacologique est instauré lorsque la PA est ≥ 140/90 mmHg ; après 80 ans, il est proposé au-delà de 160 mmHg, mais une borne inférieure de PAS peut être envisagée : elle ne sera jamais sous 120/70 mm Hg. Les patients à haut risque, en particulier les coronariens, doivent avoir leur PA maintenue en dessous de 130/80 mmHg. « Si le traitement est bien toléré, l’âge ne doit pas être considéré comme un obstacle. Un essai récent a montré qu’entre 70 et 84 ans, une baisse de la PAS s’accompagne d’une diminution de 30 % des évènements cardiovasculaires majeurs », rappelle le Pr Athanase Benetos (Nancy).
Sans surprise, on recommande de débuter par une bithérapie – sauf chez les patients à faible risque, avec une HTA stade 1 ou âgés – en préférant un inhibiteur de l’enzyme de conversion/antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II, associé à un inhibiteur calcique ou à un diurétique, les bêtabloquants gardant des indications bien spécifiques.
Comme dans les recommandations précédentes, les associations fixes (polypills) sont à privilégier. L’heure de prise est laissée au choix du patient.
Enfin, la dénervation rénale doit être envisagée dans l’HTA résistante si le débit de filtration glomérulaire (DFG) est supérieur à 40 ml/min. S’il est inférieur à 30 ml/min, il est recommandé d’associer diurétiques de l’anse et thiazidiques.
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