Depuis 30 ans, angiostenting et pontage ont largement été comparés en termes de morbimortalité composite (infarctus péri et post-procéduraux, nécessité de revasculariser, décès cardiaques et/ou totaux), à la fois en aigu (infarctus du myocarde) et à froid chez les patients stables. Mais ces études randomisées manquaient de puissance pour détecter d'éventuelles différences de mortalité cardiaque ou totale. Une première méta-analyse récente vient répondre à cette question…
Une méta-analyse de 23 études sur plus de 13 000 sujets
Après revue de la littérature, ont été retenues 23 études randomisées portant sur 50 à 1900 patients présentant le suivi le plus long possible (quand plusieurs essais étaient disponibles). Elles comparaient l’angiostenting par rapport aux stents en métal ou stents actifs. Ces essais rassemblent au total 13 500 sujets, dont 6 790 pontés versus 6 830 stentés, les deux tiers avec des stents actifs.
L'âge médian des patients oscille entre 60 et 70 ans. Les femmes représentent 1 à 40 % des effectifs. Un diabète est présent dans 6 à 100 % des cas. Enfin, le suivi médian est de 4,5 ans (0,5 à 11,4 ans), mais atteint 5,3 ans une fois ajusté.
Le critère primaire est la mortalité toute cause et la mortalité cardiaque. Des analyses en sous-groupes étaient planifiées pour étudier notamment les stents en métal versus stents actifs, ainsi que la revascularisation du tronc coronaire gauche.
Plus 24 % de décès cardiaques après angiostenting
La méta-analyse met en évidence un excès de décès significatif, à la fois totaux et cardiaques, chez les sujets stentés par comparaison aux sujets pontés. « Globalement à 5,3 ans, le surrisque de décès totaux est de 17 % (RR = 1,17; 1,05-1,29; p = 0,03) et le surrisque de décès cardiaques de 24 % (RR = 1,24;1,05-1,45; p = 0,009) après stenting comparativement au pontage, résument les auteurs. Un résultat concordant avec les études les plus récentes, notamment l'étude EXEL consacrée à la revascularisation du tronc coronaire gauche (2). Le fait que l'excès de décès cardiaques surpasse celui de décès totaux suggère en outre que même les décès non cardiaques après stenting peuvent être liés à un problème de procédure, c’est-à-dire l'angiostenting en soi. La mortalité totale constitue donc probablement un excellent critère principal pour les études de revascularisation ».
Stents nus ou stents actifs ?
L'analyse en sous-groupe met quant à elle en exergue deux points importants. Premièrement, « sans atteindre la significativité, la mortalité totale comme cardiaque tend à être plus importante après stenting par stent actif que par stent nu », soulignent les auteurs. Les mortalités après stent nu semblent comparables à celles après pontage. En effet comparativement au pontage, les ratios de mortalité totale sont respectivement de 1,22 (RR = 1,22; 1,1-1,4) pour les stents actifs et de 1,04 (RR = 1,04;0,8-1,3; NS) pour les stents nus. Par rapport au pontage, les ratios de mortalité cardiaque sont respectivement de 1,31 (RR = 1,31;1,1-1,6) pour les stents actifs et de 1,04 (RR = 1,04;0,8-1,4; NS) pour les stents nus.
Deuxièmement, « le stenting parait bien moins délétère en termes de mortalité dans les revascularisations du tronc coronaire gauche par comparaison aux autres lésions coronaires ». Le stenting semble même faire jeu égal avec le pontage en termes de mortalité totale (RR = 1,1;0,9-1,3; NS) et cardiaque (RR = 0,96;0,7-1,3; NS) pour le tronc coronaire gauche.
(1) Gaudino M et al. Overall and cause-specific mortality in randomized clinical trials comparing percutaneous interventions with coronary bypass surgery. A meta-analysis. JAMA Intern Med. 2020;180:1638-46
(2) Stone GW et al. Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease. NEJM 2019; 381:1820-30.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024