L’étude PARALLAX a comparé, chez des patients souffrant d’une ICFEp ou d’une IC à FE intermédiaire (FE comprise entre 40 % et 49 %), les effets de l’association sacubitril-valsartan à ceux d’un traitement médical individualisé par un ARA II ou un IEC, ou un placebo. Les deux critères principaux d’évaluation étaient le taux de NT-proBNP à 3 mois et la capacité à l’effort à 6 mois, évaluée par un test de marche des 6 minutes. Le score de qualité de vie sur l’échelle KCCQ (Kansas City Cardiomyopathie Questionnaire) et le stade de la NYHA à 6 mois constituaient les deux critères de jugements secondaires.
Un parallèle avec PARAGON-HF
La moyenne d’âge des 2 572 patients randomisés était de 73 ans, chiffre similaire à ceux qui avaient été inclus dans PARAGON-HF, tout comme le pourcentage de sujets hypertendus, respectivement de 97 % et de 96 %. « L’hypertension artérielle (HTA) n’était donc pas une comorbidité, comme cela a été mis en avant lors de la présentation des résultats, mais l’étiologie principale de l’ICFEp après élimination des cardiopathies restrictives », souligne le Pr Michel Galinier.
Et comme PARAGON-HF, l’étude souffre de son comparateur : la possibilité était donnée d’un vrai groupe placebo, mais en pratique, 88 % des patients étaient traités par IEC ou ARA II et seuls 12 % ont reçu un placebo.
« Le protocole, qui se voulait proche de la vraie vie, était de ce fait complexe, et le critère principal d’évaluation, le taux de NT-proBNP, interroge puisque ce traitement avait déjà fait la preuve de son efficacité sur ce même critère dans l’étude PARAMOUNT », poursuit le Pr Michel Galinier. Il n’est donc pas étonnant qu’il ait été positif dans PARALLAX (OR 0,84 ; IC 95 % 0,80-0,88, P <0,0001). Mais cette baisse du NT-proBNP ne s’est pas traduite par une amélioration du test de marche à 6 mois, second critère principal d’évaluation. La différence était en moyenne de -2,50, résultat non significatif (IC : -8,53-3,53, p = 0,42).
Il n'a pas non plus été observé d’impact du traitement sur l’évolution du stade NYHA. De plus, l'amélioration initiale du score de qualité de vie ne se maintenait pas dans le temps.
Des analyses post-hoc à interpréter avec du recul
Lors de la présentation des résultats de cette étude, le Dr Burkert Pieske a rapporté des tendances positives dans les analyses post-hoc, qui ont montré une réduction de 51 % des hospitalisations pour IC et de 36 % du risque combiné de décès cardiaques et d’hospitalisations pour IC. « On peut s’étonner du fait que ces critères n’aient pas été préspécifiés et cette baisse paraît très importante au regard de celle rapportée dans PARAGON-HF (diminution non significative de 13 % du critère combiné décès cardiovasculaires et hospitalisations pour IC) », indique le Pr Galinier, qui estime qu’elle est probablement le fruit du hasard. « Il serait intéressant d’analyser l’impact du traitement dans les sous-groupes de patients qui avaient tiré un bénéfice du sacubitril/valsartan dans PARAGON-HF, en l’occurrence les femmes et ceux ayant une IC à fraction d’éjection intermédiaire. Un distinguo qui se justifie sur le plan physiopathologique ».
« Les résultats de cette étude ne sont donc pas à la hauteur des espérances. Nous n’avons toujours pas de traitement à proposer dans l’ICFEp, en dehors des diurétiques et de la prise en charge des comorbidités, dont ne fait pas partie l’HTA qui est une étiologie », martèle le Pr Galinier. Il faut donc continuer les recherches, en portant des espoirs prudents sur les inhibiteurs de SGLT2 en cours d’évaluation dans ce contexte.
D’après un entretien avec le Pr Michel Galinier, CHU de Toulouse.
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