« Cela faisait longtemps qu’on attendait une étude telle qu’EAST-AFNET 4 (Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial), rapporte le Pr Philippe Maury. Et même si les essais AFFIRM et RACE n’avaient pas réussi à démontrer la supériorité d’une stratégie de contrôle du rythme par rapport au contrôle de la fréquence cardiaque, on sait que l’ablation fait mieux que les antiarythmiques, qu’il faut viser le maintien du rythme sinusal chez les patients avec FA, et que cela est d’autant plus simple que la FA est récente ».
Ce sont 2 789 patients ayant une FA diagnostiquée depuis moins d’un an qui ont été inclus dans l’étude multicentrique européenne EAST-AFNET. Ils ont été randomisés pour bénéficier soit d’une stratégie de contrôle précoce du rythme par antiarythmiques ou ablation, soit d’un traitement standard visant à ralentir la FA et contrôler les symptômes. Ces patients étaient considérés comme à risque d’accident vasculaire cérébral et donc dans leur grande majorité (90 %) déjà sous anticoagulants.
Réduction de 21 % du critère composite primaire
Le critère primaire d’évaluation, associait décès cardio-vasculaires, accidents vasculaires cérébraux et hospitalisations pour aggravation d’une insuffisance cardiaque ou syndrome coronaire aigu. L’étude a été interrompue prématurément à la troisième analyse intermédiaire. En effet, après, un suivi moyen de 5 ans, une baisse significative de 21 % du critère primaire a été rapportée chez les patients ayant bénéficié d’une stratégie active de contrôle du rythme : 3,9 cas par 100 patients-année versus 5 cas par patients-année (OR 0,79, IC 95 % 0,66-0,94, p = 0,005). La mortalité et les accidents vasculaires cérébraux ont aussi été significativement diminués chez les patients avec stratégie de contrôle du rythme alors que la grande majorité étaient anticoagulés au long cours. C’est la première fois que l’on démontre un effet de ce type avec une stratégie de maintien du rythme sinusal.
« Point important, il n’y a pas eu d’augmentation significative du nombre de nuits d’hospitalisation (respectivement 5,8±21.9 et 5,1±15.5 jours par an, p = 0,23) », souligne le Pr Maury, avant de rappeler que les essais antérieurs avaient montré un excès d’hospitalisation en cas d’ablation.
Une belle étude, mais dont les limites doivent être soulignées. Tout d’abord le taux élevé de patients en rythme sinusal dans le bras « contrôle de la fréquence cardiaque » : 60 % à 2 ans versus 82 % dans le bras stratégie active. Ceci renforce même la supériorité du bras « contrôle du rythme » car il est probable que cette différence aurait été supérieure si plus de patients du groupe « contrôle de la fréquence » étaient restés en FA. On peut d’ailleurs regretter l’absence de Holters répétés (si bien qu’aucun résultat fiable n’est disponible en matière de maintien d’un rythme sinusal stable et permanent), mais aussi la faible proportion de patients ablatés (19 %) ce qui empêche malheureusement de conclure sur l’effet de l’ablation seule.
« Malgré ces réserves, cette étude démontre que si on prend activement en charge les patients tôt, on diminue la morbidité globale », conclut le Pr Philippe Maury.
D’après un entretien avec le Pr Philippe Maury, CHU de Toulouse.
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