Remplacement mitral par voie endovasculaire

C'est autour de 2002 que les premiers remplacements valvulaires par voie percutanée de la valve aortique (Transcatheter Aortic Valve Implantation [TAVI]) débutent. La première implantation est réalisée à Rouen par le Pr Alain Cribier. Il aura donc fallu plus de 15 ans pour appliquer les abords mini-invasifs à la valve mitrale (Transcatheter Mitral Valve Repare [TMVR]). Sa position à cheval entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche la rend en effet bien plus difficile d'accès et son diamètre plus difficile à miniaturiser.

La première technique développée pour le remplacement mitral complet a été la voie apicale. « Nous l'utilisons à Lille depuis 2 ans. Dans cette technique, on perfore directement la pointe du cœur après avoir réalisé une petite incision chirurgicale du thorax. Aujourd'hui, avec le développement d'une nouvelle valve dédiée, nous avons pu réaliser pour la première fois au monde l'implantation d'une valve mitrale par voie endovasculaire. Partant de la veine fémorale, nous sommes passés par la veine cave puis dans l'oreillette droite avant de traverser le septum interauriculaire pour arriver dans l'oreillette gauche. En ressortant, on a rebouché le septum par un patch semblable à ceux utilisés dans les anomalies congénitales », explique le Pr Éric Van Belle (CHU de Lille).

L'avantage de cette technique transeptale, par comparaison à la voie apicale, est de ne pas léser le myocarde. La perforation de l'apex du cœur réalisé lors d'un abord « apical » induit en effet une lésion cicatricielle, avec à la clé une perte fonctionnelle limitée mais potentiellement dommageable chez des sujets insuffisants cardiaques. En revanche, la perforation du septum, non contractile, n'en induit pas. C'est pourquoi il est très probable que cette technique endovasculaire s'impose dans un futur proche à l'instar de ce qui s'est passé dans les TAVI pour la valve aortique.

Une valve dédiée en développement

Ce nouvel abord a exigé de miniaturiser encore plus la valve et le cathéter par rapport à la voie apicale. La valve que nous avons implantée (Valve Céphéa) a été développée aux États-Unis à partir du Mitraclip, un clip inséré par voie endovasculaire permettant une réparation partielle de la valve mitrale en mimant la suture qui aurait été réalisée en chirurgie. Mais d'autres valves, actuellement en développement, pourraient être disponibles à l'avenir.

Une technique réservée à des patients sélectionnés et inopérables 

Cette implantation d'une valve mitrale par voie endovasculaire est une première mondiale. « Le patient va très bien et il n'y a pas eu de complications. Mais ces techniques mini-invasives sont réservées à des patients très sélectionnés ». En effet, cette technique en développement est strictement réservée aux patients inopérables par chirurgie conventionnelle. Ils doivent en outre répondre à des critères de sélection anatomiques drastiques nécessitant un bilan d'imagerie pré-opératoire complet par échographie et scanner. « Résultat, aujourd'hui très peu de patients relèvent de ces techniques même si probablement les indications s'élargissent à l'avenir ».

Une équipe multidisciplinaire dédiée

La réalisation de ce type de procédure nécessite une équipe très entraînée comprenant un cardiologue interventionnel, un chirurgien cardiaque, des spécialistes de l'imagerie cardiaque et des professionnels paramédicaux spécialement formés qui réalisent ensemble l'intervention dans une salle hybride, qui relève à la fois du bloc opératoire et de la salle d'imagerie high-tech. Dans ce domaine, le centre de Lille dispose en France de la plus grande expertise et c'est l'un des plus importants dans le monde. Un peu plus de 10 patients ont bénéficié d'un remplacement valvulaire mitral par voie apicale ces deux dernières années, avant cette première par voie endovasculaire.

D'après un entretien avec le Pr Éric Van Belle (Lille)