Dans le cadre de son congrès qui s'est tenu à Paris du 31 août au 4 septembre, l’European Society of Cardiology (ESC) a présenté ses nouvelles recommandations sur le syndrome coronaire chronique (et non plus « maladie coronarienne stable »). Chez les patients à haut risque cardiovasculaire et à faible risque de saignement, l'ajout d'un deuxième traitement antithrombotique en complément de l'aspirine est désormais préconisé.
Double thérapie après un an
Après un infarctus du myocarde, le taux d'événements cardiovasculaires demeure élevé pendant quelques mois. Alors que les recommandations de 2013 l'évoquaient déjà, il est désormais recommandé de poursuivre au-delà d'un an un deuxième antithrombotique en complément de l'aspirine chez les patients à risque ischémique élevé ou assez élevé mais à risque hémorragique faible. « Le haut risque ischémique correspond à une maladie coronaire pluritronculaire avec un diabète, plusieurs infarctus ou une artériopathie périphérique », précise le Pr Nicolas Danchin du service de cardiologie de l'hôpital européen Georges Pompidou (AP-HP).
Ce deuxième antithrombotique peut être le clopidogrel (Plavix) 75 mg, le prasugrel (Efient) 5 ou 10 mg, le ticagrelor (Brilique) 60 mg ou le rivaroxaban (Xarelto) 2,5 mg. « Trois études pivots menées chez des patients à haut risque ont servi de bases aux recommandations », souligne le cardiologue. Il s'agit de l'étude DAPT (1) pour le clopidogrel et le prasugrel en 2014, de l'étude PEGASUS (2) pour le ticagrelor en 2016 et de l'étude COMPASS pour le rivaroxaban en 2019. Dans ces trois études, le risque ischémique était amélioré avec le double traitement antithrombotique, mais le risque de saignement accru.
Pour l'étude DAPT, le Pr Danchin relève par ailleurs : « il y a une vraie interrogation concernant les résultats sur la mortalité globale qui montrent 30 % de décès supplémentaire dans le groupe avec double traitement ». Pour l'étude PEGASUS, le taux de mortalité n'était ni amélioré ni aggravé avec le ticagrelor 90 mg. Une amélioration non significative était rapportée avec le ticagrelor 60 mg.
Interruption pour excès d'efficacité
Dans l'étude COMPASS, les patients, essentiellement coronariens, ont reçu du rivaroxaban 5 mg ou du rivaroxaban 2,5 mg associé à de l'aspirine ou bien de l'aspirine seule. « L'étude a été interrompue prématurément pour excès d'efficacité de la combinaison. Peut-être que si elle avait été poursuivie, elle aurait également montré un bénéfice du rivaroxaban seul », regrette le cardiologue. À noter que la demande de remboursement de rivaroxaban 2,5 mg est en cours.
En résumé, « en raison du risque hémorragique, cette double thérapie antithrombotique ne peut être proposée à l'ensemble de la population coronarienne. Elle devra être réservée à une population à risque particulièrement élevé sur le plan ischémique, notamment à une population jeune avec un faible risque hémorragique », conclut le Pr Danchin.
D'après une conférence de presse Bayer du 04/09/2019
(1) L. Mauri et al., N Engl J Med, DOI: 10.1056/NEJMoa1409312, 2014.
(2) R. F. Storey et al., J Am Coll Cardiol, doi: 10.1016/j.jacc.2015.12.062, 2016.
(3) S. Anand et al., J Am Coll Cardiol, doi: 10.1016/j.jacc.2019.02.079, 2019.
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