Le traitement chirurgical est le traitement de référence de l'insuffisance mitrale sévère symptomatique. Cependant, près de 50 % des patients ne sont pas candidats à une chirurgie en raison de comorbidités ou de leur âge avancé.
Le système MitraClip fait appel à une technique qui consiste à reproduire par voie percutanée l’intervention chirurgicale d’Alfieri. Son objectif est de transformer un orifice mitral incompétent en un double orifice compétent grâce à la réunion et la suture de la partie médiane du bord libre des 2 feuillets mitraux. Le dispositif utilisé est un clip fabriqué en alliage métallique, recouvert d'un tissu en polyester couramment utilisé pour les implants cardiovasculaires. Il est constitué de 2 bras et de 2 grippers entre lesquels sont agrippés et maintenus les bords libres des 2 feuillets mitraux opposés. Il s’agit de la première technique percutanée au monde développée pour la réparation de la valve mitrale. II offre une option de traitement validée cliniquement à la suite de nombreux programmes d'évaluation clinique, pour des patients restant symptomatiques malgré une prise en charge médicale optimale, présentant une insuffisance mitrale dégénérative sévère, présentant un risque trop élevé pour subir une chirurgie à cœur ouvert, n'ayant pas d'alternative thérapeutique, répondant aux critères échocardiographiques de faisabilité. L'étude EVEREST II a montré que ce dispositif permet une amélioration significative des symptômes liés à I'insuffisance rnitrale ainsi que de la qualité de vie des patients. MitraClip a obtenu en mars 2015 une Amélioration du service attendu (SMR) cotée II (amélioration importante par comparaison avec le traitement de référence). Suite aux publications au « Journal Officiel » de la tarification de l'acte, de l'arrêté d'encadrement des pratiques et de l'inscription de MitraClip sur la liste LPPR (Liste des prestations et produits remboursables), la prise en charge est effective en France depuis le 22 décembre 2016.
Comment sélectionner les patients éligibles ?
En France la Haute Autorité de santé (HAS) recommande de limiter les implantations aux patients ayant une insuffisance mitrale sévère, d’origine dégénérative, symptomatique malgré une prise en charge médicale optimale, y compris la resynchronisation ventriculaire, non éligibles à la chirurgie de réparation ou de remplacement valvulaire. Les patients doivent également répondre aux critères échocardiographiques d’éligibilité. Les critères et de la contre-indication chirurgicale doivent être validés par une équipe multidisciplinaire réunissant a minima un cardiologue interventionnel, un cardiologue clinicien, un échocardiographiste, un chirurgien cardiovasculaire et thoracique et un anesthésiste-réanimateur. L’obtention de l’avis d’un gériatre est également fortement recommandée. Celui-ci pourra faire état d’un score de fragilité du patient. Enfin, seuls les sujets ayant une espérance de vie supérieure à un an doivent bénéficier d’une telle intervention. Dans les autres indications, l’insuffisance mitrale d’origine fonctionnelle ou mixte, ainsi que pour des risques opératoires moins élevés, la place du dispositif dans la stratégie thérapeutique reste encore à préciser. Les études contrôlées randomisées en cours, COAPT aux États-Unis, RESHAPE-HF en Europe et MITRA-FR en France, ont pour objectif de comparer le dispositif associé au traitement médical optimal par rapport au traitement médical optimal seul dans la prise en charge de l’insuffisance mitrale fonctionnelle.
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