Articulation sous-talienne postérieure

Les indications sont dominées par les séquelles traumatiques, essentiellement de fractures thalamiques du calcanéus (fig. 7). Plus rarement, on retrouve les séquelles d’entorses graves péritaliennes et les arthrites de la sous talienne.

L’arthrodèse arthroscopique de l’articulation sous-talienne a été initialement décrite par un abord latéral et postérolatéral. Elle a été ensuite été diffusée par Van Dick qui proposait un abord exclusivement postérieur.

Le bilan pré-opératoire comprend des radiographies de face et de profil en charge de la cheville ainsi qu’une TDM afin de planifier les difficultés d’accès à l’articulation sous-talienne postérieure.

L’arthroscopie fixe la sous-talienne telle quelle : elle ne corrige pas un conflit sous-malléolaire externe ni un cal vicieux de la grosse tubérosité du calcanéus.

Une installation modulable

Dans l’abord latéral, initialement proposé, le patient est en position de décubitus dorsal ou latéral, avec un billot sous la fesse homolatérale pour lutter contre la rotation externe du membre. Le garrot est à la racine de la cuisse. Un abord postérieur est réalisé au ras du tendon calcanéen et un ou deux abords antérieurs en avant de la malléole fibulaire. L’arthroscopie antérieure permet de visualiser le sinus du tarse et son contenu, l’articulation sous-talienne antérieure, le récessus latéral et les trois-quarts antérieurs de l’articulation sous-talienne postérieure.

Quant au point d’entrée postérieur, il permet de visualiser la moitié postérieure de l’articulation sous-talienne postérieure ; l’os trigone et le processus latéral du talus. Cette technique est actuellement préférée. Le patient est installé en décubitus ventral. L’intervention se passe habituellement sous anesthésie générale, éventuellement en ambulatoire avec un complément d’anesthésie poplité contre la douleur. Les points de pénétration des instruments sont para-achiléen médial et latéral, en regard d’une ligne qui passe par la pointe de la malléole fibulaire quand la cheville est positionnée à angle droit (fig. 8). Un amplificateur de brillance per-opératoire permet si besoin de repérer l’interligne articulaire ou la position des vis d’ostéosynthèse.

Le repère essentiel est le long fléchisseur de l’hallux en médial, il ne faut surtout pas le dépasser afin de ne pas léser le paquet vasculonerveux tibial postérieur (fig. 9).

Une technique à maîtriser

La résection du cartilage de l’articulation sous-talienne se fait jusqu’à l’os sous-chondral, en utilisant des ostéotomes, des fraises motorisées et des curettes. Un contrôle peropératoire par amplificateur de brillance permet de valider la progression (fig. 10).

L’ostéosynthèse se fait habituellement par deux vis canulées de gros diamètre, supérieur à 5 mm, qui sont introduites depuis la grosse tubérosité du calcanéus (fig. 11). Une vis peut également être introduite par le col du talus.

Une botte amovible est mise en place durant 6 à 8 semaines et l’appui n’est pas autorisé avant la troisième semaine.

Des résultats à la hauteur des attentes

Les arthrodèses de l’articulation sous-talienne à ciel ouvert ont un taux très élevé de complications au niveau des parties molles (nécrose, sepsis, lésion du nerf saphène) et le taux de pseudarthrodèse atteint 36% dans certaines séries. La procédure arthroscopie permet au contraire un taux de pseudarthrodèse inférieur à 10 % ainsi qu’un faible taux de complications vasculonerveuses (fig. 12).

Comme pour les arthrodèses arthroscopiques de la tibiotalienne, la littérature ne conseille pas de réaliser dans le même temps opératoire un comblement de l’interligne avec une autogreffe, une allogreffe, ou des BMP.