Hormis les cas où une résection endoscopique est possible, la chirurgie reste le principal traitement curatif du cancer colorectal. Et, dans certains centres experts, la laparotomie est devenue de plus en plus rare. Ainsi, à l’institut Paoli-Calmettes (IPC), la cœlioscopie multitrocart, technique utilisée depuis la fin des années 1990 pour les résections coliques et rectales, est aujourd’hui utilisée en routine. « À l’institut Paoli-Calmettes, dans plus de 90 % des cas, l’intervention pour cancer colique ou rectal se fait par cœlioscopie. C’est plus que la moyenne nationale », déclare le Dr Cécile de Chaisemartin.
Toute une palette de techniques innovantes
À l’IPC, la cœlioscopie tend également à se moderniser, avec une approche monotrocart (une seule incision) qui permet de réduire les douleurs et les séquelles pariétales pour le patient.
Autre avancée technologique, plus récente, la cœlioscopie 3D permet d’augmenter la précision du geste chirurgical, la qualité de l’exérèse et de raccourcir la durée d’intervention d’une trentaine de minutes environ.
« Enfin, depuis peu, la cœlioscopie devient « micro », avec des instruments de 3 mm et non plus de 5 ou 10 mm. » Cette technique fait partie du concept de low impact coelioscopy qui y associe une insufflation à basse pression (7-8 mm Hg au lieu de 12-15 mmHg). « Cette approche permet d’insuffler moins de gaz, le ventre est moins distendu, ce qui diminue les douleurs postopératoires. De plus, les incisions deviennent minuscules, comme des trous d’aiguille, sans aucune suture cutanée », ajoute le Dr Cécile de Chaisemartin.
La taille des cicatrices est diminuée, et la récupération postopératoire des patients optimisée. À l’IPC, tout un éventail de voies d’abord innovantes et personnalisées est ainsi proposé au patient en fonction des caractéristiques de sa tumeur et de son morphotype. « La chirurgie mini-invasive peut être proposée à tous les patients à condition qu’ils n’aient pas d’antécédent de chirurgie abdominale lourde. Elle est particulièrement indiquée pour ceux présentant des comorbidités (cardiaques, par exemple) ou pour les patients fragiles, âgés. »
L’ensemble des procédures mini-invasives fait partie intégrante du protocole de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC), qui est composé d’un ensemble de mesures pré-, per- et postopératoires permettant de diminuer l’impact négatif de la chirurgie chez le patient, les complications postopératoires et la durée d’hospitalisation. « Cette chirurgie mini-invasive à la carte est un élément majeur des protocoles de réhabilitation améliorée après chirurgie : elle réduit la durée de récupération postopératoire de 10 à 2 jours », souligne le Dr Cécile de Chaisemartin. Grâce à la RAAC, l’équipe de chirurgie de l’IPC espère pouvoir proposer des colectomies en ambulatoire en 2018.
Enfin, à l’IPC les interventions peuvent aussi être réalisées avec une assistance robotisée. « Actuellement, le robot est utilisé pour la chirurgie des cancers du rectum et du colon droit. Des évaluations prospectives sont en cours dans ces deux indications pour définir la place de la chirurgie robotique parmi les approches mini-invasives du cancer colorectal. Le robot facilite la réalisation de suture digestive intra-abdominale, diminue la durée de l’iléus postopératoire et la durée d’hospitalisation. »
La chirurgie transanale : EndoscopicTransAnalProctectomy
Quant aux interventions pour le cancer du rectum, elles se pratiquent aussi en routine par cœlioscopie. À l’IPC, le Dr Bernard Lelong (chirurgien en oncologie digestive à l’IPC) pilote notamment une étude nationale multicentrique portant sur la chirurgie transanale, technique « NOTES » (Natural Orifice Transluminal Endoscopy Surgery). L’essai qui a démarré début 2016, est mené par 25 équipes françaises. L’objectif consiste à inclure un total de 215 patients. À la mi-décembre 2017, 55 patients avaient déjà été inclus, dont les 2/3 à l’IPC. Cette approche optimise les chances de conserver l’anus et de préserver l’innervation pelvienne.
D'après un entretien avec le Dr Cécile de Chaisemartin, chirurgien en oncologie digestive à l'Institut Paoli-Calmettes.
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