En 1987, James L. Cox effectuait la première procédure dite du labyrinthe pour l’ablation chirurgicale de la FA. Cette procédure s’est révélée assez efficace pour rétablir le rythme sinusal et la contraction atriale avec, par la suite, une amélioration partielle du débit cardiaque.
Pour réduire le temps nécessaire à la procédure, les chirurgiens ont développé des lésions atriales simplifiées axées sur l’isolation des veines pulmonaires à leur orifice. Ils utilisent des sources d’énergie alternatives pour créer rapidement des lignes d’ablation afin de minimiser les temps d’ischémie et de circulation extracorporelle. Il n’y a cependant pas de consensus sur les indications d’ablation chirurgicale de la FA, du fait des variantes dans les méthodes chirurgicales et de l’hétérogénéité des patients.
63 % de rythme sinusal à un an
L’étude randomisée de Gillinov et al. (1) avait pour objectif de déterminer l’efficacité de l’ablation associée de la FA en cas de chirurgie de réparation ou de remplacement de la valve mitrale. Pour les patients avec FA persistante préopératoire, l’ablation ajoutée à la chirurgie mitrale a permis d’obtenir un taux de rythme sinusal sans FA de 63 % au 12e mois après l’intervention (versus 29 % chez les témoins, p ‹ 0,001). La mortalité précoce était similaire dans les deux groupes. Ceci confirme globalement les résultats d’études précédentes. Une évaluation complète du rythme cardiaque avec 3 jours de Holter continu à 6 et 12 mois peut expliquer le taux de réussite un peu plus faible dans le groupe avec ablation par rapport au taux de 80 à 90 % de rythme sinusal à 1 an dans d’autres études, cependant monocentriques et non randomisées.
Plus de poses de pacemaker
Dans cet essai, il n’y avait aucune différence significative sur les critères secondaires de classe fonctionnelle, de qualité de vie, ou d’utilisation de médicaments entre les patients avec ablation de la FA et ceux sans ablation. Certes, l’essai n’avait pas pour objectif de détecter des différences sur ces critères mais on remarquera quand même l’absence d’effet sur les événements majeurs cardiaques ou cérébrovasculaires avec l’ablation chirurgicale de la FA. Ceci peut en partie s’expliquer par l’âge moyen des patients (69 ans) et le taux élevé de remplacement valvulaire mitral (44 %) ou de geste chirurgical supplémentaire non lié à l’ablation (dans 61 % des cas). Les résultats pour ces patients sont déterminés en grande partie par la maladie sous-jacente et par la fonction ventriculaire plutôt que par le rythme cardiaque. En outre, les patients du groupe sans ablation avaient une exclusion chirurgicale de l’auricule gauche et un traitement par AVK, ce qui explique probablement le risque similaire d’AVC avec ou sans ablation. Une découverte inattendue a été le taux d’implantation de pacemaker en cas d’ablation de la FA (environ 20 %), 2,5 fois plus élevé que dans le groupe contrôle. Il est possible que des lignes d’ablation inappropriées aient contribué à un bloc auriculoventriculaire. L’ablation de la FA ne peut cependant pas garantir le retour au rythme sinusal, et de nombreux patients atteints de FA, en particulier les plus âgés, auront une dysfonction sinusale justifiant un pacemaker.
Bien sélectionner les patients
En Amérique du Nord, l’ablation chirurgicale de la FA est effectuée chez 40 % des patients qui ont une chirurgie mitrale. Les résultats de cet essai sont peu susceptibles de changer ces pratiques, mais ils soulignent l’importance de la sélection des patients qui pourraient bénéficier de l’ablation : ceux qui ont des symptômes invalidants liés à la tachyarythmie et, de manière plus discutable, les patients avec une plastie mitrale sans nécessité de traitement anticoagulant à long terme si le rythme sinusal se maintient après l’opération.
(1) Gillinov AM et al. N Engl J Med 2015;372:1399-1409
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