Quelle place donner à la chirurgie dans l’accident vasculaire cérébral hémorragique ? Les bénéfices à évacuer l’hématome ne se limitent pas à la craniotomie de sauvetage pour éviter l’hypertension intracrânienne (HTIC), démontrent des chercheurs américains. Dans l’étude Enrich (pour Early Minimally Invasive Removal of Intracerebral Hemorrhage) menée chez 300 patients ayant une hémorragie cérébrale spontanée, une procédure mini-invasive réalisée dans les 24 heures a amélioré le pronostic fonctionnel à 180 jours. La survie à 30 jours est également plus élevée chez les sujets opérés. Les résultats sont publiés dans The New England Journal of Medicine (1).
« Ces résultats sont intéressants, estime le Pr Philippe Decq, chef du service de neurochirurgie à l’hôpital Beaujon à Clichy (AP-HP). Cet essai randomisé, difficile à réaliser en chirurgie, apporte la preuve de ce que l’on fait un peu au cas par cas. Cela n’avait jamais été démontré pour les hématomes cérébraux lobaires ». Le terme lobaire se réfère à une lésion localisée superficiellement dans les principaux lobes cérébraux, principalement pariétaux, temporaux ou frontaux.
Étaient éligibles dans l’étude les patients ayant une hémorragie spontanée lobaire ou dans les noyaux gris centraux (NGC) antérieurs, survenue de façon spontanée dans les 24 heures et présentant un volume de 30 à 80 ml. Le critère principal de jugement était le score moyen sur l’échelle modifiée de Rankin (allant de 0 à 1, un score élevé reflétant un meilleur pronostic) évalué à 180 jours.
Parmi les 300 patients recrutés aux États-Unis, 69,3 % avaient une hémorragie lobaire et 30,7 % au niveau des NGC antérieurs, avec 150 patients chaque groupe (chirurgie et témoin). Après les 175 premiers patients, seuls ceux ayant une hémorragie lobaire ont ensuite été inclus au vu de l’inutilité de l’intervention dans les NGC antérieurs.
Le score moyen sur l’échelle modifié de Rankin à 180 jours était de 0,458 dans le groupe chirurgie et de 0,374 dans le groupe témoin (différence de 0,084). Les bénéfices de la chirurgie pour les hémorragies lobaires étaient tels que l’analyse dans la population totale a pu montrer un bénéfice de l’intervention.
Des résultats transposables aux hématomes traumatiques ?
La technique mini-invasive utilisée (fabricant Nico, Indianapolis) est particulière, avec une craniotomie limitée et du matériel tubulaire. « Ce dispositif n’est pas disponible en France, indique le neurochirurgien de l’hôpital Beaujon. On peut faire différemment et de façon peu invasive, peut-être avec un abord un peu plus large, mais les résultats restent transposables. Cela va nous faire aller dans le mini-invasif ».
Dans cette étude, les hématomes étaient survenus spontanément. « Il n’y a pas de raison pour que ces résultats ne s’appliquent pas aussi au contexte traumatique, estime le Pr Decq. Les investigateurs ont choisi les hématomes spontanés pour la démonstration, car il existe le plus souvent des lésions associées en traumatologie, ce qui brouille l’évaluation ».
Ces résultats vont changer les choses. « Plusieurs études vont dans le même sens, cela nous incite à revoir les pratiques dans une population bien sélectionnée, poursuit le neurochirurgien. Il reste que la disponibilité des équipes est un point majeur ». D’autres études sont en cours, dont Eminent-ICH, l’essai néerlandais Dist ou encore Invest, Mind, Evacuate et Switch.
(1) G. Pradilla et al, N Engl J Med, 11 avril 2024 ; 390:1277-89
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