Il faut l’arrêter en péri-opératoire chez certains patients.

Une étude simple et pragmatique

L’étude POISE 2 (Perioperative Ischemic Evaluation 2) a été un essai thérapeutique contrôlé, conduit en double aveugle contre placebo dans l’objectif d’évaluer si l’aspirine, administrée en péri-opératoire d’une chirurgie non cardiaque, chez des patients à haut risque cardiovasculaire permet de diminuer le risque d’infarctus du myocarde et de décès dans les 30 jours suivant l’intervention (critère primaire).

Les 10 010 patients inclus ne devaient pas avoir eu un stent coronaire actif posé dans l’année précédente ou un stent coronaire non actif posé dans les 6 semaines précédentes. Ils ne devaient pas, non plus, avoir un traitement en cours par une thiénopyridine ou avoir une chirurgie intracrânienne ou de rétine ou de carotide prévue. Ils devaient être âgés d’au moins 45 ans et avoir soit une maladie cardiovasculaire, soit un facteur de risque cardiovasculaire majeur.

Chez les patients prenant de l’aspirine au long cours, elle devait être arrêtée au moins 3 jours avant la chirurgie. Le traitement évalué contre placebo a été l’aspirine à une dose de 200 mg, administrée juste avant la chirurgie et continuée à la dose de 100 mg par jour, pendant 30 jours chez les patients ne recevant pas d’aspirine préalablement à l’étude, et pendant 7 jours, chez ceux en prenant préalablement au long cours. Ces derniers reprenaient alors ensuite l’aspirine au long cours en ouvert.

Des résultats aussi simples que le protocole

Les résultats de l’étude tiennent en quatre points principaux.

Le premier est qu’il n’y a aucun bénéfice du traitement par aspirine sur le critère primaire (7 % sous aspirine et 7,1 % sous placebo. RR : 0,99 ; IC95 % : 0,86-1,15 ; p = 0,92) et notamment pas de réduction significative du risque d’infarctus du myocarde (6,2 % sous aspirine et 6,2 % sous placebo ; RR : 0,98 ; IC 95 % : 0,84-1,15 ; p = 0,85). Le deuxième est qu’il y a une augmentation significative des hémorragies majeures sous aspirine (4,6 % sous aspirine et 3,8 % sous placebo ; RR : 1,23 % ; IC 95 % : 1,01-1,49 ; p = 0,04).

Le troisième est que le surrisque hémorragique associé à la prise d’aspirine a diminué progressivement en postopératoire pour devenir non significatif au 8e jour.

Le quatrième est relatif à l’analyse en sous-groupe effectuée selon que les patients prenaient ou non préalablement de l’aspirine au long cours. Le résultat global de l’étude est concordant dans ces deux sous-groupes à quelques nuances près. Dans aucun sous-groupe, l’aspirine n’a d’effet significatif sur le critère primaire d’efficacité. Chez les patients n’ayant pas, préalablement, d’aspirine au long cours, l’aspirine a diminué significativement l’incidence des AVC mais augmenté significativement l’incidence des hémorragies majeures. Chez les patients prenant préalablement de l’aspirine au long cours, sous aspirine par rapport au placebo, l’incidence des hémorragies majeures n’a pas été significativement augmentée mais celle des insuffisances rénales aiguës et des dialyses l’a été.

Une implication pratique majeure

Les implications pratiques sont donc simples. Il n’y a pas d’indication à proposer de l’aspirine en péri-opératoire d’une chirurgie non cardiaque chez les patients à risque cardiovasculaire élevé : le traitement ne réduira pas le risque d’infarctus et, globalement, augmentera le risque d’hémorragie majeure.

Pour les mêmes raisons d’absence de rapport bénéfice-risque favorable, il est donc justifié d’arrêter le traitement par aspirine en péri-opératoire d’une chirurgie non cardiaque chez les patients en recevant au long cours. Cet arrêt peut être proposé 4 à 8 jours avant l’intervention et jusqu’à 7 jours après l’intervention.

Ce résultat ne s’applique pas aux patients chez lesquels il est recommandé une anti-agrégation plaquettaire double pendant un an après un syndrome coronaire aigu ou après la pose d’un stent coronaire actif et chez ceux chez lesquels il est recommandé une anti-agrégation plaquettaire double pendant un mois après pose d’un stent coronaire non actif.

Référence

Devereaux PJ, Mrkobrada M, Sessler DI. Aspirine in Patients Undergoing Noncardiac Surgery. N Engl J Med 2 014 ; DOI : 10.1 056/NEJMoa1401105