Jusqu’où pousser la tendance sans risque ?

La chirurgie ambulatoire fait partie maintenant de nos pratiques courantes en orthopédie-traumatologie. Elle se développe depuis de nombreuses années, même si, jusqu’à présent, la France présentait un certain retard par rapport aux autres pays d’Europe. Le taux de chirurgie ambulatoire avoisine les 50 % en 2014 (près d’un acte chirurgical sur deux).

Elle devient un mode de prise en charge incontournable, une réelle alternative à l’hospitalisation complète. Son objectif est le retour à domicile le jour même de l’intervention. La chirurgie ambulatoire est un paradigme ou concept organisationnel qui repose sur un trépied : une structure, un patient et un acte technique. L’organisation est au centre du concept et le patient est au centre de l’organisation. La structure doit répondre à des règles d’organisation et permettre la prise en charge du patient au terme d’un parcours clinique approprié, qui permet d’assurer la qualité et la sécurité des soins.

Une définition incomplètement consensuelle

Nicolas Reina, représentant du collège des jeunes chirurgiens orthopédistes, rappellera les définitions, la réglementation en France de la chirurgie ambulatoire (moins de 12 heures), face à celle des autres pays européens et anglo-saxons, pour qui les définitions ne sont pas les mêmes (day surgery, c’est-à-dire 23 heures d’hospitalisation).

Actuellement, le taux de chirurgie ambulatoire est de 44,9 % ; très récemment, la DGOS a établi de nouveaux critères avec un périmètre plus élargi, qui associe certains actes complémentaires. Ainsi, le taux s’établirait en moyenne à 49,9 %. Il faudra en permanence avoir à l’esprit la notion d’ancien et de nouveau périmètre. Bernard Llagonne, secrétaire du SNCO, rappellera le périmètre de l’ambulatoire en 2015 avec les actes réalisés à ce jour et évoquera aussi certaines contraintes comme la mise sous accord préalable (MSAP), que le CNP-SOFCOT refuse.

Un usage sélectif de plus en plus élargi

Certains actes d’orthopédie se font de plus en plus en ambulatoire ; ainsi, les ligamentoplasties de genou (11,1 % en 2014 contre 2,7 l’année précédente) ; la chirurgie du pied, de l’épaule, voire même du rachis. La traumatologie reste moins accessible à l’ambulatoire, sauf la traumatologie infantile et de la main, qui nécessiteront des développements ultérieurs par certains orateurs.

Le SNCO exposera son point de vue. Sera également abordé le dernier rapport de l’inspection générale des affaires sociales (Igas), et de l’inspection générale des finances (IGF), publié en juillet 2014, qui a soulevé de nombreuses controverses. Il précisait toutes les mesures mises en place pour le développement de l’ambulatoire, qui le plus souvent concernaient le patient et les établissements de santé. Mais les grands oubliés sont les professionnels de santé, qui assurent la responsabilité médicolégale de l’acte, l’élaboration et la mise en place du parcours clinique, en amont et en aval de l’intervention.

Éviter une logique comptable spéculative

À la lecture de ce rapport, le CNP-SOFCOT a fait des remarques : l’objectif à court terme d’un taux de chirurgie ambulatoire de 80 % est abandonné. Le chiffrage économique de la réduction des dépenses de 5 milliards publié par l’ANAP et repris par la Cour des comptes n’est plus à l’ordre du jour. Les différentes études montrent qu’en fonction des différents scénarios, les économies seront bien moindres (entre 185 et 500 millions). Mais les enjeux économiques restent imprécis (coûts paramédicaux induits, etc.), ce que le dernier rapport de la Cour des comptes ne manque pas de pointer : à l’aune du plan triennal d’économies 2015-2017, « les mesures permettant (…) de remplir (…) le virage ambulatoire annoncé dans les hôpitaux, ne sont généralement pas documentées… ».

Un effort multidisciplinaire

Néanmoins la chirurgie ambulatoire ne peut se faire qu’avec la coopération des anesthésistes. Marc Beaussier, anesthésiste impliqué à la SFAR dans le développement de la chirurgie ambulatoire et secrétaire de l’AFCA rapportera son expérience.