La complémentarité des approches

DANS LES situations de maladie coronaire chronique, la décision de traitement devrait être pluridisciplinaire, et faire appel à « l’équipe du cœur » (Heart Team) comprenant un cardiologue clinicien ou non interventionnel, un cardiologue interventionnel et un chirurgien cardiaque.

Le patient doit aussi participer à la décision en étant notamment informé des bénéfices et risques potentiels, à court terme et à long terme, des différentes options thérapeutiques.

La décision thérapeutique doit reposer sur l’évaluation des symptômes et l’importance des signes ischémiques aux examens non invasifs. Si ces éléments font considérer qu’une revascularisation pourrait être appropriée, une coronarographie est indiquée pour connaître l’ampleur et la topographie des lésions coronaires. Le type de revascularisation à proposer dépendra alors de la topographie des lésions.

Les types de revascularisation.

En fonction des symptômes, des données fonctionnelles (présence et ampleur de l’ischémie) et de l’anatomie coronaire, le traitement peut reposer sur trois stratégies, non exclusives l’une de l’autre : le traitement médical optimal, l’angioplastie coronaire et la chirurgie de pontage.

Dans ces nouvelles recommandations, la place de la chirurgie de pontage est devenue importante ce qui a fait réagir de nombreux cardiologues interventionnels. En effet, il est maintenant proposé que plusieurs des lésions coronaires couramment prises en charge par angioplastie soient préférentiellement traitées par pontage. Cette dernière stratégie doit ainsi être préférée à l’angioplastie dans tous les cas suivants où les deux procédures sont initialement applicables : atteinte mono- ou bitronculaire incluant l’interventriculaire antérieure (IVA) proximale, atteinte tritronculaire simple avec un score SYNTAX ≤ 22, atteinte tritronculaire complexe avec un score SYNTAX › 22, lésion du tronc commun coronaire gauche, qu’elle soit isolée ou associée à d’autres lésions coronaires. L’angioplastie est préférable au pontage dorénavant en cas d’atteinte mono ou bitronculaire ne comprenant pas l’IVA proximale.

Le diabétique.

Plusieurs catégories de patients font l’objet de recommandations spécifiques et notamment les diabétiques. Pour ces patients, les deux principales recommandations proposées en cas de revascularisation sont d’une part, d’utiliser un stent actif en cas d’angioplastie, afin de diminuer le risque de revascularisation ultérieure liée à la resténose, et, d’autre part, de recourir préférentiellement à la chirurgie de pontage dès que celle-ci est envisageable.

Le traitement antiagrégant.

Ces recommandations prennent aussi en compte les différentes situations cliniques (infarctus aigu du myocarde, angor instable), de nombreux terrains à risque (insuffisants rénaux) et la prise en charge de quelques maladies associées (comme une lésion artérielle carotide). Il en est de même des traitements pharmacologiques complémentaires des gestes de revascularisation, notamment la stratégie antithrombotique. Dans celle-ci, la place des nouveaux antiagrégants plaquettaires comme le prasugrel et le ticagrelor est précisée. Ainsi, il est indiqué que le prasugrel et le ticagrelor ont un niveau de preuve de bénéfice supérieur à celui du clopidogrel dans la prise en charge de l’infarctus du myocarde. Dans le syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST, le ticagrelor a un niveau de preuve de bénéfice supérieur à celui du clopidogrel (recommandation de classe 1, niveau de preuve  B pour le ticagrelor, de niveau 1C pour le clopidogrel et IIaB pour le prasugrel).

Joint ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization

Committee for practice guidelines to improve the quality of clinical practice and patient care in Europe

Conflits d’intérêts de l’auteur : honoraires pour conférence ou conseils pour les laboratoires Abbott, AstraZeneca, BMS, Boehringer-Ingelheim, IPSEN, Menarini, MSD, Novartis, Pfizer, Roche-Diagnostics, sanofi-aventis France, Servier, Takeda.