La voie d’abord, un paramètre stratégique

Dès le stade de la planification

Le choix de la voie d’abord pour une reprise de prothèse totale de hanche est une étape importante de la planification. Il faut analyser si la plupart des objectifs poursuivis par l’intervention pourront être atteints par une voie conventionnelle, ou au contraire spécifique. Ce choix dépend de facteurs multiples liés à l’indication, au patient, aux implants, à la voie d’abord précédente, aux lésions des parties molles et osseuses et enfin de l’expérience de l’opérateur.

La littérature abonde sur les voies d’abord utilisables en chirurgie de première intention : postérolatérale, antérieure, vantérolatérale, trochantérotomie… En chirurgie de reprise, elle est moins généreuse et moins codifiée, du fait en partie de la complexité des problèmes à traiter.

Une reprise d’arthroplastie totale doit en effet reconstruire une nouvelle hanche artificielle, dont l’architecture et la fixation des implants permettront de restaurer durablement la fonction. Il s’agit le plus souvent d’une intervention difficile, car longue et techniquement exigeante. La qualité de sa planification est essentielle. Elle doit définir précisément les objectifs de l’intervention, les difficultés prévisibles, pour les anticiper, et enfin les implants nécessaires et les éventuelles greffes. Le choix de la voie d’abord est donc fondamental car il influence le déroulement de l’ensemble de ces étapes.

La voie idéale doit satisfaire un cahier des charges précis. Elle doit offrir une exposition satisfaisante des composants (implants, ciment à l’intérieur ou à l’extérieur du tissu osseux) devant être retirés, pour éviter la réalisation de dégâts supplémentaires si l’exposition est inadéquate. Elle doit permettre la réparation de l’ensemble des pertes de substances osseuses identifiées avant l’intervention, mais aussi celles découvertes durant la chirurgie. Enfin, elle doit préserver au maximum l’os et les parties molles en évitant d’aggraver les lésions présentes.

Un refus de dogmatisme

Si la plupart des opérateurs ont tendance à limiter leurs préférences à la pratique de deux ou trois voies d’abord dont ils ont l’habitude, ils ne peuvent pas toujours, en situation de reprise, satisfaire cet éclectisme naturel. La tentation est grande de vouloir utiliser la voie conventionnelle que l’on pratique au quotidien pour réaliser une reprise. L’expérience importante d’une voie d’abord permet au chirurgien entraîné de repousser les limites et de réaliser ainsi des reprises relativement difficiles. Néanmoins, il est important de connaître les limites incontournables et de maîtriser d’autres alternatives.

Si, pour des opérateurs rodés, il ne paraît pas abusif de conclure que la voie d’abord postérieure et les voies transtrochantériennes, classiques ou digastriques, paraissent les plus aptes à faire face à quasiment toutes les circonstances, il n’en va pas de même pour tous les chirurgiens. La voie transtrochantérienne classique est malheureusement moins utilisée et donc moins enseignée, ce qui est regrettable compte tenu de son intérêt dans cette indication.

La tendance actuelle privilégie le recours systématique à des voies transfémorales plus ou moins étendues. Leur utilisation systématique, prônée par la littérature anglo-saxonne, semble discutable. Si elles facilitent indiscutablement le temps d’ablation des implants, en revanche, elles fragilisent le fémur et imposent le recours à une tige longue loin d’être toujours nécessaire. Souvent, le même résultat peut être obtenu sans interrompre la continuité des corticales en réalisant l’ensemble des étapes d’extraction et de reconstruction par voie endocanalaire et ainsi utiliser en toute sécurité une tige standard.