Le traitement de la nécrose de la tête fémorale continue de faire débat

L’éclairage épidémiologique situe rapidement la problématique : l’ostéonécrose de la tête fémorale représente entre 5 et 20 % des prothèses totales de hanches posées et la population touchée , est âgée en moyenne de 36 ans. Elle est souvent bilatérale, une petite proportion de patients reste stable, les autres s’aggravent. Le diagnostic se résume à une douleur inguinale, une boiterie et des facteurs de risque. Ces derniers sont soit identifiées : traumatisme, usage de corticoïdes, alcool, drépanocytose... soit font l’objet de recherches originales.

Des facteurs de risques connus ou moins connus

Ainsi en raison de la théorie étiologique de survenue d’une thrombose veineuse au sein du tissu osseux, des pistes de prédisposition génétique sont explorées avec usage pour certains patients d’anticoagulants soit classiques soit de nouvelle génération. Non seulement la piste des mutations génétiques thrombogènes est explorée mais également celle de l’épigénétique. Cette dernière s’intéresse aux modifications de l’expression des gènes alors que les séquences d’ADN n’ont pas changé. Dans cette perspective, l’héritage d’un caractère génétique se trouve altéré par l’environnement (diète, exposition a des substances toxiques etc..) ou par la coïncidence de ce que l’on appelle une « double agression » sur le patient.

La décompression osseuse

Diagnostiquée à un stade précoce, c’est-à-dire avant l’effondrement d’un secteur d’os sous-chondral porteur de cartilage articulaire, l’ostéonécrose semble bénéficier d’interventions de forage visant à réduire au sein du tissu osseux l’hyperpression vasculaire ayant donné lieu, suivant les théories les mieux admises, à cette dévitalisation. L’objectif de ces interventions est primordialement de soulager les douleurs ressenties par le patient et également de favoriser la réhabilitation du secteur de tissu osseux affecté par la nécrose. Avec toujours la même obsession pour le soignant, de différer au maximum l’heure de la prothèse, les différentes écoles ont choisi soit d’apporter des greffes d’os autologue dans la région forée soit d’apporter des cellules souches. Ces dernières, pour être plus efficaces, peuvent faire l’objet d’une multiplication en bioréacteur. Cette solution est d’ailleurs la solution préconisée par l’école francilienne de Créteil et suscitant un intérêt tout particulier aux États-Unis.

Des questions encore en suspens

Malgré les espoirs suscités par certains succès de ces multiples percées thérapeutiques, le débat n’est pas encore clos sur la balance bénéfice/risque de ces interventions. En l’absence d’une connaissance absolue de l’étiologie et/ou de l’histoire naturelle évolutive spécifiques à chaque individu des questions restent en suspens : le forage amélioré ou standard influence-t-il cette histoire évolutive ? Les proportions de surface cartilagineuse portante influent-elles sur les résultats du forage ? Que se passe-t-il si les Patients doivent demeurer sous stéroïdes ? Peut-on fonder des espoirs raisonnables sur l’usage complémentaire de stimulants biologiques (bone morphogenetic protein BMP) ? Comment standardiser les techniques de forage et conduire des essais thérapeutiques homogènes ?

L’ostéonécrose de la tête fémorale continue de représenter un défi aux soignants. Seule une recherche multidisciplinaire opiniâtre permettra un jour d’apporter individuellement une solution satisfaisante, c’est-à-dire repoussant au maximum l’échéance prothétique réputée inévitable.

D’après le Symposium de l’AAOS avec les Prs R. Sierra (Rochester), C.Glueck (Cincinatti), J. Parvisi (Philadelphie), M. Mont (Baltimore), J. Lieberman (Los Angeles), Ph. Hernigou (Creteil), C. Lavernia (Coral Gables), C.Barnes (Little Rock).