Les recommandations de bonne pratique

SOUS l’égide de la Société française d’anesthésie réanimation (SFAR) et de la Société francophone de nutrition clinique et métabolisme (SFNEP), des recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition péri-opératoire ont été publiées récemment (1). La présence d’une dénutrition en pré-opératoire constitue un facteur de risque indépendant de complications postopératoires. La dénutrition augmente la morbidité (infections, retard de cicatrisation), la mortalité, la durée de séjour, et retentit sur la qualité de vie des patients. En revanche, la prise en charge pré-opératoire de la dénutrition permet de réduire le risque supplémentaire généré par celle-ci. La recherche des facteurs de risque de dénutrition et l’évaluation de l’état nutritionnel doivent être ainsi réalisées avant une intervention chirurgicale.

Un patient est considéré comme à risque de dénutrition s’il présente un facteur de risque de dénutrition (âge, cancer, sepsis, pathologie chronique, corticothérapie…). Un patient est considéré comme dénutri s’il présente : un indice de masse corporelle ≤ 18,5 kg/m² (< 21 chez le sujet de plus de 70 ans) ou une perte de poids récente d’au moins 10 % ou une albuminémie inférieure à 30 g/l (35 g/l en chirurgie digestive non oncologique) indépendamment de la CRP.

En pratique, une stratification du risque nutritionnel en 4 grades peut être réalisée en tenant compte à la fois de l’état nutritionnel du patient, des différents facteurs de risque de dénutrition et du risque lié à l’acte chirurgical (par exemple : chirurgie ORL ou digestive carcinologique) :

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En pré-opératoire, un patient de grade nutritionnel 2 ou 3 doit bénéficier d’une prise en charge nutritionnelle (conseils diététiques, compléments nutritionnels, voire assistance nutritionnelle pour les sujets dénutris). Les patients de grade nutritionnel 4 doivent recevoir une assistance nutritionnelle (nutrition entérale ou nutrition parentérale) pendant au moins 7 à 10 jours avant l’intervention. La nutrition entérale est toujours recommandée quand le tube digestif est fonctionnel. D’une façon générale en pré-opératoire, chez les patients sans risque de régurgitation, la durée du jeûne avant une chirurgie programmée ne doit pas excéder 2 à 3 heures pour les liquides clairs (thé, café, jus de fruit sans pulpe…) et 6 heures pour un repas léger ; la prise de liquides clairs sucrés sous forme de solution de glucose ou de maltodextrines jusqu’à 2 heures avant la prémédication est probablement recommandée.

Une assistance nutritonnelle en postopératoire chez les patients dénutris.

En postopératoire, Il est recommandé, en l’absence de contre-indication chirurgicale, de reprendre une alimentation orale le plus rapidement possible, au cours des 24 premières heures postopératoires, Chez un patient non dénutri (GN 1 et 2), une assistance nutritionnelle doit être instaurée quand les apports alimentaires postopératoires sont inférieurs à 60 % des besoins quotidiens depuis 7 jours et plus précocement si cette insuffisance d’apport est prévisible. Chez les patients dénutris (GN 3 et 4), il faut instaurer, dès les 24 premières heures postopératoires, une assistance nutritionnelle. En pratique, cette assistance nutritionnelle est assurée par voie entérale si possible avec soluté hyperprotéiné à 25 à 30 kcal/kg par jour dont 1, 2 à 1,5 g/kg de protéines ou par voie parentérale avec 25 à 30 kcal/kg par jour dont 0,20 à 0,25 g d’azote/kg par jour avec ajout d’électrolytes de vitamines et d’oligoéléments.

Immunonutrition et pharmaconutrition limitent les complications infectieuses.

À part, l’immunonutrition ou pharmaconutrition consiste à utiliser des substrats non pas uniquement pour leurs propriétés nutritionnelles mais pour leurs différentes fonctions dans la réponse à l’inflammation, la modulation de l’immunité, le métabolisme, la cicatrisation. Il s’agit de l’arginine, la glutamine, les micronutriments, les acides gras insaturés oméga-3, les nucléotides. Les résultats obtenus sont principalement une diminution des complications infectieuses postopératoires, de la durée de séjour voire de la mortalité dans certains sous-groupes de patients. En chirurgie digestive oncologique, que le patient soit dénutri ou non, il est recommandé de prescrire en préopératoire pendant 5 à 7 jours, un mélange immunonutritif utilisable par voie digestive ayant fait la preuve de son efficacité dans des études cliniques. Chez le patient dénutri, cette pharmaconutrition doit être poursuivie en période postopératoire. En cas de complications postopératoires majeures, il est recommandé de prescrire de la glutamine par voie intraveineuse à dose suffisante (0,35 g/kg par jour).

Pôle d’anesthésie réanimation, CHU de Bordeaux.

Des tableaux reprenant toutes les recommandations en fonction du risque nutritionnel chirurgical sont disponibles sur le site de la SFAR

(http://www.sfar.org/_docs/articles/RecommandationsNutritionPeriop090111…).

(1) Chambrier C et al. Ann Fr Anesth Réanim 2011;30:381-9.