En chirurgie cardiaque mini-invasive assistée par vidéo-thoracoscopie, après un clampage aortique et la mise en place d’une circulation extracorporelle fémorofémorale, la caméra vidéo est introduite dans le thorax par une courte incision cutanée et l’aide d’un écarteur intercostal souple. Elle pénètre dans l’oreillette gauche par le biais d’une incision en avant des veines pulmonaires droites. Le massif constitué du toit de l’oreillette gauche et de l’oreillette droite est ensuite récliné vers le haut pour exposer correctement la valve mitrale. Dans des mains entraînées, l’intervention dure à peine plus qu’une chirurgie classique.
Excellente visibilité de la valve
Comparée à la chirurgie valvulaire classique, cette approche mini-invasive a pour premier avantage l’excellente visibilité de la valve mitrale qu’apporte la caméra (2D ou 3D avec profondeur de champ) et l’agrandissement vidéo. « La valve mitrale et la pathologie responsable de la fuite sont très bien visibles, ce que ne permet pas la chirurgie ouverte, pourtant technique de référence, car la valve mitrale occupe une position très postérieure. Les plasties (réparations) sont donc beaucoup plus aisées et de ce fait plus souvent proposées. Elles respectent les cordages et la géométrie du ventricule gauche (contrairement aux prothèses qui, en plus, exposent à des complications), d’où une morbimortalité à court, moyen et long terme bien inférieure à celles des remplacements valvulaires », explique le Pr Azarnoush.
Les autres avantages découlent de l’absence de sternotomie. Outre l’intérêt esthétique, l’immense avantage est d’éviter : un saignement peropératoire (et donc la transfusion), des douleurs, une longue cicatrisation osseuse (convalescence de 3 à 6 mois), et surtout le risque d’infection osseuse du site opératoire (sternite et médiastinite).
[[asset:image:7152 {"mode":"full","align":"","field_asset_image_copyright":["DR"],"field_asset_image_description":["Prolapsus du feuillet post\u00e9rieur de la valve mitrale"]}]][[asset:image:7153 {"mode":"full","align":"","field_asset_image_copyright":["DR"],"field_asset_image_description":["Rupture de cordages feuillet post\u00e9rieur de la valve mitrale"]}]][[asset:image:7154 {"mode":"full","align":"","field_asset_image_copyright":["DR"],"field_asset_image_description":["Plastie mitrale compl\u00e8te: valvuloplastie du feuillet post\u00e9rieur et annuloplastie"]}]]L'expérience clermontoise
Début 2017, le CHU de Clermont-Ferrand a équipé en vidéo 3D son bloc opératoire de chirurgie cardiaque (ce qui représente un investissement d’environ 100 000 €). Il rejoint ainsi les nombreux centres (Lens, Dijon, Lyon, etc.) où la chirurgie cardiaque mini-invasive peut être pratiquée.
La formation à cette chirurgie spécialisée, précise et exigeante est longue. Le Pr Kasra Azarnoush, chirurgien cardiaque au CHU de Clermont-Ferrand a jadis été assistant du Pr Obadia (Hospices Civils, Lyon). Il a continué sa formation à Lyon à la clinique de la Sauvegarde (avec le Dr Marc Vigneron), et à la clinique du Tonkin (avec le Dr Vincent Doisy).
Depuis l’installation du bloc opératoire au CHU de Clermont-Ferrand fin janvier 2017, déjà 15 à 20 chirurgies mini-invasives de la valve mitrale y ont été réalisées en deux mois par le Pr Azarnoush. « Les opérés vont bien, reprennent leur activité professionnelle rapidement après l’intervention. Le bouche-à-oreille aidant, les patients pourraient bientôt faire pression pour bénéficier de ce type de technique », anticipe le spécialiste.
Le Pr Azarnoush limite actuellement ses indications opératoires à la pathologie valvulaire mitrale de l’adulte (prolapsus, rétrécissement rhumatismal, maladie de Barlow, ruptures de cordages de la petite ou grande valve). Avant d’étendre son activité mini-invasive aux pathologies de la valve aortique ou d’opérer les patients obèses, il veut se donner du temps pour acquérir suffisamment d’expérience. Il précise que « les patients obèses sont plus difficiles à traiter mais aussi les plus susceptibles de bénéficier de cette approche mini-invasive. La chirurgie classique les expose davantage aux insuffisances respiratoires postopératoires, saignements et infections ».
D’après un entretien avec le Pr Kasra Azarnoush, CHU de Clermont-Ferrand
Pour en savoir plus : Hugo Vanermen (Aalst-Belgique) [1, 2], véritable pionnier, a défini les bases techniques de l’approche mitrale mini-invasive. Freidrish Mohr (Leipzig-Allemagne) [3], Galloway (New York, États-Unis) [4] Obadia JF (Lyon) [5] et Chitwood (Greenville, États-Unis) [6], ont ensuite apporté une contribution précoce pour la naissance de la chirurgie mitrale mini-invasive.
[1]Jeanmart H et al., J Thorac Cardiovasc Surg 2 007 ; 133 : 1 066-70.
[2]DeshpandeRP et al., Ann Thorac Surg 2 007 ; 83 : 2 142-6.
[3]Wattiez A et al., J Am Assoc Gynecol Laparosc 2 002 ; 9 : 339-45.
[4]Mohr FW et al., J Thorac Cardiovasc Surg 1 998 ; 115 : 567-74 (discussion 74-6).
[5]Obadia JF, EMC : Techniques chirurgicales - Thorax 42-519.
[6]Chitwood WR et al., Ann Thorac Surg 1 999 ; 68 : 1 974-7.
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