La lutte contre l’ACSOS a pour but de limiter l’aggravation des lésions médullaires.
En systémique, limitation des facteurs d’agression secondaires
L’expansion volémique à l’aide de solutés de remplissage, guidée par les lésions hémorragiques associées, est fondamentale. Le recours aux vasoconstricteurs (noradrénaline), permet de maintenir une pression systolique› 120 mmHg et une pression moyenne› 85 mmHg pendant sept jours. Malgré ces mesures, 75 % des traumatisés médullaires ont au moins un épisode de pression systolique ‹ 90 mmHg, à l’origine d’une ischémie neuronale (6, 8).
Quant aux protocoles cortisoniques NASCIS I, II et III (National Acute Spinal Cord Injury Studies), proposés pendant la phase aiguë du traumatisme médullaire, ils sont extrêmement controversés. Le protocole NASCIS III comprend un bolus initial de succinate sodique de méthylprednisolone de 30 mg/kg, suivi d’un relais de 5,4 mg/kg en intraveineux à la seringue électrique pendant 48 heures (14).
L’action potentiellement anti-inflammatoire au niveau médullaire et l’amélioration du pronostic neurologique n’ont pas été démontrées à ce jour. En revanche, le taux de complications septiques, de pneumopathies et d’embolies pulmonaires est plus important chez les patients ayant reçu des corticoïdes à hautes doses (6, 15, 16). Par ailleurs, les corticoïdes peuvent induire des pics d’hyperglycémie potentiellement neurotoxiques.
Techniques de décompression, réduction et stabilisation en urgence
Le traitement chirurgical d’une fracture thoracolombaire avec troubles neurologiques repose sur trois principes :
– la décompression médullaire ou radiculaire ;
– la réduction de la fracture par augmentation de la lordose ;
– la stabilisation par ostéosynthèse postérieure (système de vis pédiculaires, de tiges et de crochets) (Fig. 3).
Reconstruction de la colonne antérieure secondaire
Les lésions osseuses et déchirures discales nécessitent une reconstruction antérieure secondaire afin d’assurer la stabilité et le maintien de l’équilibre sagittal sans perte de réduction. Les défects osseux non traités évoluent vers la pseudarthrose et peuvent entraîner une rupture secondaire du matériel en raison d’importantes contraintes en position assise et debout.
Un mini-abord par thoracotomie, lombotomie ou thoracophrénolaparotomie vidéo-assistée permet de reconstruire la colonne antérieure à l’aide d’une cage contenant l’os prélevé dans le corps vertébral fracturé et le segment de côte situé dans la voie d’abord (figure 4).
Délai et récupération neurologique
Il est admis que les traumatismes rachidiens avec lésions médullaires incomplètes (ASIA B-D) peuvent évoluer vers une récupération neurologique lorsque le patient est opéré précocement, au mieux dans les 6 heures après le traumatisme (16, 17). En cas de déficit complet (ASIA A), aucun consensus n’est établi et les avis divergent (18, 19).
Dans notre expérience, il nous est apparu semblerait qu’un facteur fondamental de la récupération est le délai entre le traumatisme et l’opération (17). Il doit être le plus court possible, si l’état du patient et les lésions associées le permettent. Il s’agit d’une course contre la montre où tous les intervenants doivent connaître leur rôle afin de donner un maximum de chances de récupération.
Le pronostic de récupération dépend également du mécanisme lésionnel médullaire. Il varie également en fonction de l’étage lésé. La charnière thoracolombaire semble propice à une chirurgie précoce lorsque le traumatisme se situe au niveau du cône terminal ou de la queue-de-cheval. Les fractures thoraciques sont souvent associées à des lésions thoraciques plus graves (19, 21).
En pratique, il est difficile de prédire le potentiel de récupération neurologique en urgence et il convient de donner toutes les chances au patient blessé médullaire. Les paraplégies complètes de score ASIA A de la charnière thoracolombaire peuvent récupérer partiellement ou complètement dans certains cas isolés. Cependant, même lorsque la paraplégie ne récupère pas, l’ostéosynthèse précoce a le mérite d’améliorer la fonction respiratoire et facilite les soins de nursing, ainsi que la rééducation précoce en fauteuil roulant.
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