La chirurgie sénologique, en grande majorité ambulatoire, est plus conservatrice (dans 75 % des cas) que radicale.
La chirurgie conservatrice est suivie de radiothérapie. Elle respecte aujourd’hui la forme du sein grâce à une incision simple souvent périaréolaire ; une technique récente de chirurgie oncoplastique (tumorectomie et chirurgie plastique) permet d’élargir les indications des traitements conservateurs dans 15 % des cas. « Ils deviennent possibles pour des lésions tumorales > 3 cm si le volume du sein l’autorise, car la notion de rapport du volume de la tumeur sur celui du sein a pris le pas sur la notion de taille tumorale », note le Dr Alran. Enfin la chirurgie conservatrice peut être rendue possible après chimiothérapie néoadjuvante.
Un binôme indispensable
Environ 70 % des tumeurs sont de petite taille et en général non palpables. « Pour guider la chirurgie, le radiologue sénologue posait jusqu’ici un fil métallique ou un harpon la veille de l’intervention laissant ce fil à la peau », indique le Dr Alran. Une innovation récente facilite le ciblage chirurgical grâce à un repère magnétique (sans fil à la peau donc moins stressant) positionné sous échographie dans la cible par le radiologue quelques jours avant la chirurgie, puis localisé au bloc opératoire par le chirurgien avec un appareil de détection magnétique. La cible chirurgicale doit cependant être visible sous échographie. « Ce dispositif médical soumis à norme CE, est non remboursé et supporté par l’établissement au prix de 350 € (soit le prix de la chirurgie !). Si le prix et les modalités de remboursement n’évoluent pas, il aura du mal à se déployer », remarque Le Dr Alran qui a posé ces premiers clips magnétiques en mai 2018 à l’hôpital Saint-Joseph.
En cas d’ablation du sein, la reconstruction chirurgicale peut être immédiate ou différée et utilise des implants ou un lambeau autologue (dorsal, gracile, DIEP). Le choix de la reconstruction chirurgicale est décidé avec la patiente après informations sur les avantages et inconvénients des différentes techniques. La patiente est informée qu’elle ne retrouve pas son sein « originel », précise le Dr Alran. En France 70 %, des femmes ne font pas refaire leur sein et les raisons en sont multiples : crainte d’une nouvelle chirurgie ou manque d'information adaptée, d’où l’intérêt de nouveaux outils d’information en collaboration avec les patientes comme le « docu web » guerirleregard.fr.
Au niveau de la chirurgie axillaire, le ganglion sentinelle est devenu le gold standard dans les cancers infiltrants N0, et a divisé par trois le risque de lymphœdème et de douleurs résiduelles par rapport au curage axillaire. Les traceurs évoluent. « On est passé du bleu patenté (risque allergique), aux isotopes (médecine nucléaire) à des traceurs injectés au bloc opératoire et non toxiques (fer magnétique, vert d’indocyanine). Auparavant un ganglion sentinelle positif imposait le curage axillaire. Aujourd’hui, les radiologues aident à sélectionner les patients. Le grand virage est la complémentarité du binôme radiologue/chirurgien dans une prise en charge pluridisciplinaire autour de l’organe sein », note le Dr Alran.
S'adapter à chaque cas de patientes
La patiente « âgée » ne doit pas être sous-traitée ! Car un cancer du sein non traité peut évoluer vers une plaie tumorale à l’origine d’inconfort majeur (odeurs nauséabondantes, soins infirmiers quotidiens) pour la patiente (et l’entourage) dégradant sa qualité de vie. L’oncologue et l’oncogériatre doivent la voir collégialement pour lui proposer le traitement optimal. Chez la patiente « âgée » fragile, l’hypno-tumescence est une alternative à l’anesthésie générale. Cette technique d’hypnose conversationnelle sous anesthésie locale favorise la récupération après chirurgie. Elle nécessite un binôme anesthésiste et chirurgien.
Non létales, les métastases vertébrales imposent de traiter en urgence la douleur et le rachis par cimentoplastie et/ou vertébroplastie pour éviter les séquelles neurologiques. Des spécialistes émergent dans la prise en charge du rachis métastatique : radiologues, orthopédistes, neurochirurgiens et rhumatologues rompus aux techniques de radiologie interventionnelle ; la coordination avec les onco-sénologues est indispensable en RCP. Suivront radiothérapie, chimio- et/ou hormonothérapie puis chirurgie de la tumeur primitive.
Enfin, la femme à haut risque de cancer du sein est reçue en consultation et informée pour un choix partagé avec elle entre surveillance active ou chirurgie de réduction de risque. Cette chirurgie a été largement médiatisée par Angelina Jolie.
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