Une approche diagnostique et thérapeutique formatée

Une fracture pathologique survient sur un tissu osseux pathologique aux propriétés biomécaniques et biologiques diminuées ou altérées, elle est généralement causée par un traumatisme mineur n’entraînant habituellement pas ce type de fracture. Sa découverte est inquiétante car elle est le premier signe d’une pathologie sous-jacente, focale ou systémique, bénigne ou maligne. Il faut étudier minutieusement chaque radiographie de fracture. Il faut savoir la reconnaître et identifier la priorité thérapeutique, entre la fracture et la pathologie sous-jacente : à diagnostic approprié, traitement approprié et adapté à chaque situation. Un traitement inadapté, ignorant la pathologie de base ayant favorisé la fracture doit être évité.

Une enquête multimodale et séquentielle

Chez l’enfant, une fracture pathologique doit être suspectée lorsqu’elle est causée par un traumatisme minime, quand la localisation de la fracture est inhabituelle ou quand une anomalie de la trame osseuse est identifiée sur l’imagerie radiographique (figures 1 et 2). L’anamnèse, l’examen clinique, l’imagerie, la recherche étiologique, la confirmation du caractère pathologique de la fracture et l’établissement d’une hiérarchie thérapeutique entre la maladie causale et la fracture sont les moments clés du parcours diagnostique et thérapeutique.

L’anamnèse doit rechercher la notion de traumatisme (absent, minime ou lésion itérative), des antécédents de douleur mécanique et/ou inflammatoire, de tuméfaction avant la survenue de la fracture, de fièvre et/ou de perte de poids. Des questions concernant l’histoire familiale (dysplasies osseuses, maladies métaboliques, neuromusculaires et/ou tumorales), le développement psychomoteur et les habitudes alimentaires de l’enfant.

À l’examen clinique, il faut étudier l’état cutané, rechercher une éventuelle masse tissulaire à la palpation et identifier la présence de signes inflammatoires locaux comme un érythème, de la chaleur ou un œdème. Il faut distinguer un hématome post-fracturaire d’une masse tumorale, même si les deux entraînent une augmentation de volume du segment corporel touché par la fracture pathologique.

Une radiographie de l’os fracturé, en entier, de face et de profil, complète cette première étape du parcours diagnostique, permettant de suspecter le caractère pathologique de la fracture et d’apprécier la qualité osseuse (sclérose, ostéopénie, élargissement métaphysaire, etc.).

Une séquence de confirmation

La deuxième étape, qui doit permettre de confirmer le caractère pathologique de la fracture et établir le diagnostic de la pathologie sous-jacente, est représentée par la réalisation d’éventuels examens complémentaires, sélectionnés en fonction des conclusions des examens initiaux.

Définir les priorités thérapeutiques

Une fois le diagnostic établi, il faudra établir la hiérarchie thérapeutique et la priorité de prise en charge entre maladie causale et fracture (figure 3). Dans le cas d’une lésion focale bénigne, il faudra traiter la fracture pathologique indépendamment de la pathologie de base (un kyste osseux simple, etc.), tandis que dans le cas d’une lésion secondaire à une pathologie systémique maligne (un lymphome ou une leucémie) il faudra d’abord traiter la pathologie causale, puis la fracture. La hiérarchisation des priorités est fondamentale.

Il faut retenir qu’un diagnostic de fracture sur os pathologique peut induire en erreur. On doit être suspicieux et évaluer attentivement chaque radiographie de fracture. Chez l’enfant, les fractures pathologiques sont souvent secondaires à une pathologie bénigne. Néanmoins, et jusqu’à preuve du contraire, une étiologie maligne doit toujours être suspectée.