Une approche gériatrique globalisée

La fracture de l’extrémité supérieure du fémur reste un événement majeur dans la vie de la personne âgées, avec surmortalité importante et perte d’autonomie.

C’est la fracture la plus fréquente à cet âge et son incidence augmente dans les pays industrialisés. L’enjeu de santé publique est important compte tenu de l’allongement de l’espérance de vie (+ 22 ans depuis 1946). Les plus de 65 ans représentent désormais plus 18 % de la population française (1/4 en 2025).

En 2009, cette fracture était à l’origine de 79 000 séjours hospitaliers, les trois quarts concernant des femmes (l’incidence chez elles est de 11%° après 75 ans et 33%° après 85 ans, avec un doublement d’ici prévu 2050). Toutefois, l’augmentation de la population âgée entraîne aussi une hausse des séjours chez les hommes.

Pronostic réservé

C’est une pathologie grave et difficile à traiter, responsable de près d’un décès péri-opératoire sur deux en orthopédie-traumatologie, et d’une lourde morbidité, une mortalité à un an de près de 30 % et une perte d’autonomie dans un cas sur deux.

Si la mortalité s’est améliorée jusqu’au début des années 1980, les résultats stagnent actuellement. La diminution de la mortalité par fracture du col semble donc devoir passer par une diminution de la fréquence des fractures, d’où l’importance de la prévention et le dépistage des facteurs de risques.

La prise en charge globale du patient représente un secteur de dépenses important, d’autant qu’il s’agit d’une population fragile présentant souvent de multiples comorbidités. La décompensation de la fragilité conduit souvent à la dépendance qui peut être irréversible. Il est donc important de dépister les comorbidités, les troubles cognitifs, les signes de dénutrition et la fragilité osseuse.

Les résultats sont fonction de l’état global du patient (psychique, moteur, comorbidités), les troubles cognitifs ayant une incidence importante sur les complications. Le choix thérapeutique n’est pas un facteur primordial. Les patients peuvent espérer au mieux un retour à leur niveau d’autonomie antérieure.

Les fractures cervicales (intra-articulaires) sont plus fréquentes que les fractures trochantériennes, qui représentent en moyenne les deux tiers des cas. Actuellement, un patient sur deux bénéficie d’une ostéosynthèse et deux sur cinq d’une prothèse. Une étude prospective regroupant 10 centres, et incluant environ 1 600 dossiers durant l’année 2014, montre qu’après 80 ans, si les fractures cervicales déplacées justifient d’une arthroplastie, l’ostéosynthèse sera préférée pour les fractures cervicales stables. Si l’ostéosynthèse ou l’arthroplastie ont leur place dans le traitement des fractures extracervicales, la gestion de la complication est plus difficile en cas de prothèse.