L’appareil extenseur du genou est susceptible de présenter une interruption de continuité à n’importe quel niveau. La prise en charge de l’atteinte de cette structure est polymorphe mais porte toujours une hypothèque fonctionnelle.
L’appareil extenseur du genou est l’enchaînement constitué par le quadriceps, la patella et le ligament patellaire (ou tendon rotulien). Le quadriceps, muscle de très forte puissance constitué, comme son nom l’indique, de quatre chefs, est sollicité en station debout dès les premiers degrés de flexion du genou. La patella qui lui fait suite en direction distale est un os sésamoïde sous-cutané dont la face profonde est articulaire. Le tendon rotulien, inséré sur la face antérieure de la patella, amarre cette dernière à la tubérosité tibiale antérieure. Toutes les interruptions des éléments de cet ensemble conduisent à la perte invalidante de l’extension active du genou. La fracture de la patella est la plus fréquente. Loin derrière, les avulsions du tendon quadricipital et les ruptures du ligament patellaire.
La patella en première ligne.
Les fractures de la patella, qu’elles résultent d’un traumatisme direct (chute, tableau de bord d’une voiture…) ou indirect (par mise en tension brutale de l’appareil extenseur) peuvent être déplacées ou non. Elles sont considérées déplacées lorsqu’existe une marche d’escalier supérieure à deux ou trois millimètres sur la face articulaire et/ou un espace interfragmentaire de deux à trois millimètres. Le diagnostic est facilement suspecté sur la présentation d’un gros genou avec impossibilité d’extension active.
Les radiographies de face et de profil confirment généralement l’impression clinique. Certaines situations plus rares imposent de recourir à une incidence fémoropatellaire ou à un scanner.
Ces fractures de la patella relèvent soit d’un traitement orthopédique, par immobilisation plâtrée ou en orthèse en extension du genou pour une durée de six semaines, soit d’un traitement chirurgical : réduction à foyer ouvert suivie d’une ostéosynthèse, en général par montage en hauban (cerclage appuyé sur deux broches directionnelles longitudinales dans l’axe de l’appareil extenseur). Ses risques et inconvénients sont l’intolérance irritative du matériel de fixation, imposant son ablation précoce ; plus redoutable est la survenue d’une infection, parfois favorisée par des lésions cutanées concomitantes. Le traitement chirurgical a l’avantage de permettre une mobilisation articulaire contrôlée précoce et un retour rapide des amplitudes articulaires.
Le traitement orthopédique ne devrait être réservé qu’aux fractures non déplacées et/ou ayant conservé une capacité d’extension active du fait de la conservation intacte du surtout fibreux périrotulien.
Les ruptures du tendon quadricipital.
Quant aux ruptures du tendon quadricipital, elles sont le plus souvent provoquées par un traumatisme indirect par contraction musculaire réflexe de prévention d’une chute ou d’un faux pas. Une affection systémique est souvent présente chez ces accidentés : insuffisance rénale, dialysée ou non, diabète, polyarthrite rhumatoïde, goutte, hyperparathyroïdie, lupus, obésité, corticothérapie au long cours. Il n’est pas exceptionnel de rencontrer une rupture bilatérale. Dans un contexte de lésion récente, le diagnostic est évoqué dès l’interrogatoire du patient (douleur brutale, perception d’un craquement, impossibilité d’extension) et l’examen clinique retrouve une dépression suprapatellaire caractéristique. Les radiographies de face et de profil du genou, soigneusement analysées, sont en général suffisantes au diagnostic. L’IRM, non systématique mais utile en cas de persistance d’un doute, confirme le diagnostic et précise le caractère complet ou incomplet de la rupture et la définit comme une avulsion ou une rupture intratendineuses.
Le traitement de ces ruptures « fraîches » du tendon quadricipital est en général chirurgical, sans délai pour éviter les phénomènes de rétraction : réinsertion ou suture, renforcée ou non. De toute façon, une immobilisation postopératoire, genou en extension, par orthèse sera nécessaire sur une durée de six semaines. Ce type d’immobilisation résume d’ailleurs le traitement non opératoire, encore qualifié d’orthopédique, applicable aux seules ruptures incomplètes.
Enfin, les ruptures anciennes ou invétérées du tendon quadricipital relèvent de reconstruction de la perte de substance tendineuse par rétraction au moyen de plasties tissulaires. Si les résultats de cette chirurgie réparatrice du tendon quadricipital sont dans l’ensemble satisfaisants pour les ruptures « fraîches », ils sont parfois de moindre qualité pour les ruptures anciennes.
Les ruptures du tendon patellaire.
Enfin, les ruptures du tendon patellaire surviennent en général sur un terrain plus jeune, mais elles partagent avec les ruptures quadricipitales le caractère indirect du traumatisme générateur et, plus accessoirement, le terrain de fragilisation tissulaire préexistant : lupus, polyarthrite, insuffisance rénale chronique, diabète, corticothérapie prolongée. L’interrogatoire est évocateur. L’examen clinique encore plus, avec une dépression sous patellaire et une patella paraissant plus proximale par rapport au côté opposé.
Les radiographies de face et profil du genou confirment une patella alta et retrouvent parfois des stigmates d’avulsion osseuse, soit au niveau de la tubérosité tibiale soit plus rarement au niveau du pôle distal de la rotule.
Le traitement de ce type de rupture ne peut être que chirurgical et précoce avec, le plus souvent, un « cadrage » métallique solide entre la patella et la tubérosité tibiale. Les lésions anciennes sont plus difficiles à réparer et imposent parfois le recours à des allogreffes de tendon d’Achille.
D’après la conférence d’enseignement du Pr Dominique Saragaglia (Grenoble).
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