Dans le pemphigus 5 (1,2), la corticothérapie générale reste la base du traitement. Les immunosuppresseurs conventionnels (azathioprine, mycophénolate mofétil), adjuvants en première intention, n’ont pas montré de bénéfice par rapport à la corticothérapie seule mais ils pourraient diminuer le risque de rechute. Les immunoglobulines intraveineuses (IgIV) sont transitoirement efficaces dans les formes corticorésistantes.
Le rituximab, anticorps monoclonal ciblant le CD20 des lymphocytes B, a une efficacité démontrée en adjuvant dans les pemphigus corticorésistants ou corticodépendants. Un essai randomisé vient de montrer que son utilisation en première ligne permettait une décroissance beaucoup plus rapide de la corticothérapie, allongeant la durée de rémission complète et diminuant de moitié le taux des effets secondaires sévères (3).
Pemphigoïde bulleuse : corticothérapie locale allégée
Deux essais thérapeutiques français (4,5) ont conduit à privilégier la corticothérapie locale forte. Le premier, en 2002, a démontré que le propionate de clobetasol à 40 g/j était moins délétère et plus efficace que la corticothérapie générale à 1 mg/kg/j. Le deuxième, en 2009, a montré la non-infériorité et la moindre morbimortalité liée à une corticothérapie locale allégée (10 à 30 g/j) pendant 4 mois comparée à une corticothérapie locale forte (40 g/j), prolongée 1 an. Ainsi, le traitement local repose sur le propionate de clobetasol à des doses adaptées au poids et au nombre quotidien de nouvelles bulles. Mais ce traitement est contraignant, il nécessite un personnel soignant formé, et entraîne une atrophie cutanée et des surinfections cutanées.
La corticothérapie générale à 0,5-0,75 mg/kg reste un choix alternatif.
Les rechutes à la décroissance du traitement sont fréquentes, nécessitant des immunosuppresseurs. Le méthotrexate à faibles doses (10 à 15 mg/semaine) est efficace, mais son utilisation peut être limitée chez ces patients très âgés. L’azathioprine et le mycophénolate mofétil sont également efficaces. L’intérêt des cyclines doit être encore précisé. La place du rituximab reste à définir, notamment en termes de tolérance. Enfin, dans certaines PB très récalcitrantes, l’intérêt de l’omalizumab (anticorps anti-IgE) a été rapporté (6).
Pemphigoïde cicatricielle (7) : immunosuppresseurs dans les formes sévères
Le traitement des formes modérées fait appel à la dapsone. La sulfasalazine et les cyclines ont leur place en cas d’efficacité insuffisante ou d’intolérance. Les formes graves, notamment oculaires, nécessitent des immunosuppresseurs. Le cyclophosphamide est la référence. La voie orale, mieux tolérée et plus rapidement efficace, est préférée aux bolus. Le mycophénolate mofetil est efficace dans les formes de gravité modérée et en association à la dapsone. L’implication démontrée du TNF-alpha dans la physiopathologie de la maladie a conduit à proposer l’étarnercept avec une efficacité encourageante. Dans la pemphigoïde cicatricielle grave, le rituximab a montré une efficacité et une rapidité d’action significativement supérieures au traitement conventionnel. Les IgIV peuvent être combinées au rituximab. La corticothérapie générale ne doit être utilisée que dans les épisodes inflammatoires aigus, notamment laryngés. Enfin, des recommandations françaises de soins buccodentaires viennent d’être publiées (8).
Épidermolyse bulleuse acquise (9) : souvent difficile à traiter
Le traitement des formes modérées fait appel à la dapsone, à la sulfasalazine, et à la colchicine. La corticothérapie générale est inefficace.
La ciclosporine est l’immunosuppresseur de choix pour les formes sévères mais les effets indésirables limitent l’utilisation prolongée.
Les IgIV ont montré une efficacité durable, même en monothérapie.
Le rituximab est efficace dans les formes sévères et/ou récalcitrantes, seul ou avec les IgIV ou l’immunoadsorption mais des perfusions répétées sont souvent nécessaires.
Même si la maladie semble contrôlée, il persiste souvent une fragilité cutanée invalidante.
Concernant le traitement des autres maladies bulleuses auto-immunes, le traitement de la dermatite herpétiforme repose sur la dapsone, et le régime sans gluten en cas d’atrophie villositaire prouvée par les biopsies duodénales (10).
Celui de la dermatose à IgA linéaire se fonde aussi sur la dapsone, et, en cas échec, sur les corticoïdes et les immunosuppresseurs (11).
Le traitement de la pemphigoïde de la grossesse utilise le propionate de clobetasol ou la corticothérapie générale à doses progressivement décroissantes jusqu’en post-partum (12). Dans les cas récalcitrants, les IgIV peuvent être utilisées, y compris pendant la grossesse, ainsi que le rituximab après l’accouchement.
Une meilleure compréhension de la physiopathologie des MBAI permet d’espérer des traitements plus spécifiques pour minimiser les effets secondaires de la corticothérapie et des immunosuppresseurs classiques.
Service de dermatologie, hôpital Henri Mondor, Centre de référence maladies bulleuses auto-immunes (MALIBUL). Créteil
(1) Joly P et al. Ann Dermatol Vénéréol 2011;138:252–8
(2) Hertl M et al. J Eur Acad Dermatol Venereol JEADV 2015;29:405–14
(3) Joly P. Lancet, sous presse
(4) Bernard P et al. Ann Dermatol Vénéréol2011;138:247–51
(5) Feliciani C et al. Br J Dermatol 2015;172:867–77
(6) Yu KK et al. J Am Acad Dermatol 2014;71:468–74
(7) Bedane C et al. Ann Dermatol Vénéréol 2011;138:259–63
(8) Sobocinski V et al. Ann Dermatol Venereol 2016. doi:10.1016/j.annder.2016.09.680
(9) Prost-Squarcioni C et al. Ann Dermatol Vénéréol 2011;138:274–9
(10) Ingen-Housz-Oro S et al. Ann Dermatol Vénéréol 2011;138:271–3
(11) Ingen-Housz-Oro S et al. Ann Dermatol Vénéréol 2011;138:267–70
(12)Ingen-Housz-Oro S et al. Ann Dermatol Vénéréol 2011;138:264–6
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