Doit-on penser une permanence des soins ?

Qu’est-ce qu’une urgence dermatologique ou une urgence en dermatologie ? Certains abordent l’urgence dermatologique sous l’angle de la survenue ou de l’aggravation d’une dermatose de moins de 5 jours, d’autres la lient au concept d’acute skin failure, c’est-à-dire de défaillance cutanée sévère résultant d’une dermatose affectant les fonctions hydroélectrolytiques, métaboliques, de thermorégulation ou de barrière physique de la peau (1, 2).

Pour le dermatologue, les urgences dermatologiques relèvent de tableaux cutanés rares, brutaux et parfois spectaculaires par l’étendue de l’atteinte cutanée. On en distingue deux types. D’un côté, des affections dermatologiques graves dont l’absence de diagnostic à la phase aiguë est un facteur de morbidité ou de mortalité, par exemple les réactions médicamenteuses –  les toxidermies graves comme la nécrolyse épidermique (syndrome de Stevens-Johnson ou de Lyell), rares (de 1 à 2 cas par millions d’habitants), le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse (Dress, 1 cas pour 10 000 nouveaux utilisateurs d’antiépileptique), la fasciite nécrosante (4 cas pour 100 000 habitants aux États-Unis), les dermatoses bulleuses auto-immunes étendues. De l’autre côté, des tableaux dermatologiques associés à des pathologies ou des défaillances viscérales sous-jacentes, par exemple un purpura fulminans, un purpura vasculaire ou une érythrodermie…

Ce panorama contraste avec nombre de demandes de « consultation urgente en dermatologie » en réponse à la gêne fonctionnelle, à l’inquiétude ou au caractère affichant de la dermatose – à une poussée inflammatoire d’une dermatose du visage, par exemple.

Une urgence sur dix

En pratique, si le diagnostic et la prise en charge de certaines dermatoses graves sont organisés autour des missions de recours et des réseaux de soins liés à des centres nationaux de référence ou des filières de soins spécifique, le reste des urgences dermatologiques, avec ou sans mise en jeu du pronostic vital, est souvent géré en premier recours par des non-dermatologues – urgentistes, réanimateurs ou médecins participant à la permanence des soins ambulatoires. Plus de 10 % des consultations dans un service d’urgences générales ayant un motif dermatologique, il est nécessaire de former des non-dermatologues à la reconnaissance des urgences dermatologiques… sujet insuffisamment traité, avec seulement 22 items sur 345 à l’examen national classant.

Côté dermatologie, la réponse aux demandes de consultation rapide ou urgente est organisée de manière individuelle, soit par la réservation de créneaux de consultations bloqués au sein de certains cabinets soit par la mise en place de consultations libres sans rendez-vous par des services hospitaliers et établissements de soins. Cette organisation artisanale, territorialement inégale, est fortement affectée par la démographie médicale des dermatologues, leur mode d’exercice libéral, leur répartition territoriale et l’accroissement de leur délai de rendez-vous, qui complexifient la prise en charge rapide des dermatoses aiguës (3).

Gardes virtuelles en télédermatologie

Le pacte Territoire santé avait porté en 2012 le déploiement de la télédermatologie comme un enjeu majeur pour faciliter la transformation des conditions d’exercice des professionnels grâce à la mise en place de filières (lire aussi p. 23). Le numérique comme levier organisationnel par la généralisation d’outils identifiant les professionnels disponibles ou par le diagnostic à distance ? La télédermatologie pour faciliter l’organisation d’un maillage national d’offre de soins primaires ou trier les pathologies nécessitant un avis urgent ? L’idée est séduisante, à condition qu’elle permette l’organisation de la permanence des soins dermatologiques en graduant le recours, tout en formant les praticiens non-dermatologues. Mais, pour une spécialité déjà sous tension, la mise en place d’un système de garde virtuelle ne pourra se faire sans l’implication d’une régulation par les acteurs conventionnels des soins primaires ou l’organisation de filières de soins rapides en ville et dans les établissements de santé, pour tous ceux qui nécessiteraient malgré tout un avis spécialisé présentiel.

En définitive, c’est aux dermatologues, en ville ou en établissement de soins, de contribuer à la réflexion sur les urgences dermatologiques pour aller vers une permanence des soins spécialisés territorialement adaptée. Ce challenge nécessite l’aide des pouvoirs publics – aide à l’organisation et incitation financière.

exergue: Une organisation artisanale, territorialement inégale, fortement affectée par la démographie médicale des dermatologues, qui complexifie la prise en charge rapide des dermatoses aiguës

Dermatologue, coordinatrice du projet Telderm, hôpital Henri-Mondor (Créteil)

(1) Inamadar AC, Palit A. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2005 Nov-Dec;71(6):379-85

(2) Murr D et al. Ann Dermatol Venereol. 2003 Feb;130(2 Pt 1):167-70

(3) Halioua B, Beaulieu P, Le Maitre M. Ann Dermatol Venereol. 2012 Dec;139(12):803-11