APRES UNE APPROCHE holistique basée sur des programmes d’accompagnement, on envisagera des traitements adaptés, étape par étape, comme le préconisent les recommandations cliniques du « National Institute for Clinical Excellence » (NICE), souligne le Dr Audrey Nosbaum (Lyon).
Selon ces recommandations, dans la dermatite atopique sévère, l’arsenal thérapeutique comprend les émollients, les dermocorticoïde puissants associés à un traitement proactif, la photothérapie, notamment dans les poussées aiguës et les thérapeutiques systémiques.
Les dermacorticoïdes à activité forte (classe IV) en cures courtes pour les formes inflammatoires ou très lichénifiées, les dermocorticoïdes à activité forte (classe III), essentiellement sur l’ensemble du corps et sur le visage mais en cures courtes, les dermocorticoïdes à activité modérée (classe II) sur le visage, les dermocorticoïdes à activité faible ne sont que très peu utilisés en pratique.
Le traitement pro-actif correspond au traitement d’entretien à savoir une application de dermocorticoïde ou de tacrolinus deux fois par semaine sur les anciennes plaques. Le Dr Audrey Nosbaum précise : « l’intérêt du traitement proactif s’explique par le fait que la peau saine de l’atopique n’est pas une peau normale, la barrière cutanée est altérée, mais aussi que l’eczéma atopique est une maladie chronique avec alternance de poussées et de rémissions et que, entre les poussées, une inflammation infraclinique persiste ».
Le traitement pro-actif (dermocorticoïdes ou tacrolinus) réduit significativement le nombre et la durée des poussées, prolonge significativement les intervalles sans poussées [jusqu’à 9,5 fois plus de temps sans nouvelle poussée dans une étude menée avec le Protopic chez des adultes (≥ 16 ans)], n’augmente pas la consommation annuelle de produit et présente une tolérance similaire au traitement des poussées uniquement (les dermocorticoïdes en traitement pro-actif n’entraînent pas d’atrophie cutanée).
La place du methotrexate.
Parmi les traitements systémiques proposés dans les recommandations européennes de 2009 sur la prise en charge de la dermatite atopique, le methotrexate (MTX) arrive en dernière position après la ciclosporine, l’azathioprine, le mycophenolate mofetil. Cependant, le MTX n’est le plus souvent utilisé par de nombreux praticiens que comme traitement alternatif car son efficacité demande à être évaluée dans des essais randomisés.Néanmoins, dans une étude rétrospective ouverte (1) menée chez une vingtaine de patients âgés de 17 à 68 ans, atteints d’eczéma atopique modéré à sévère répondant mal au traitement classique, le MTX administré à la posologie de 7,5 à 25 mg par semaine, a permis d’obtenir, à 3 mois, une amélioration de plus de 70 % chez 13 patients/20. En pratique, la prescription de MTX impose d’abord d’éliminer les patients à risque : hématologique (sujet âgé insuffisant rénal) et hépatique (cumul de plusieurs facteurs de risque), d’informer le patient des effets secondaires dont la tératogonicité et une hypofertilité et de faire un bilan préthérapeutique : NFS + plaquettes, bilans hépatique et rénal, sérologie VIH, VHB et VHC, test de grossesse, procollagène 3 (marqueur de fibrose hépatique) et, en cas de tabagisme, des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) avec mesure de la capacité de diffusion du CO (DLCO) et radiographie pulmonaire. La posologie initiale de MTX dans la dermatite atopique est de 15 mg/semaine avec une augmentation de 5 mg/semaine en cas d’inefficacité après 2 mois de traitement, la dose maximale est 25 mg/semaine, le traitement sera arrêté après trois mois en l’absence d’amélioration.
Au-delà de trois mois, si le patient est blanchi, un traitement d’entretien sera prescrit à la posologie de 5 à 7,5 mg/semaine. Une supplémentation en acide folique est nécessaire à la posologie de 5 mg/jour, sauf le jour de la prise du MTX. Les formes orales de MTX seront privilégiées. Une surveillance biologique (bilans sanguin, hépatique, rénal) et une vérification de la contraception s’imposent toutes les semaines pendant le premier mois, puis une fois par mois pendant toute la durée du traitement.
En présence de facteur de risque (alcoolisme, hépatite virale chronique, obésité, syndrome dysmétabolique, non prise de folate), le risque d’hépatotoxité sera évalué par un dosage du procollagène III (marqueur de l’activité fibrogénique du foie) tous les 3 à 6 mois et par la réalisation d’un Fibrotest +/- un Fibroscan une fois par an. En cas d’anomalies persistantes l’avis d’un hépatologue sera demandé.
Les perspectives thérapeutiques
Avec l’avancée des connaissances dans la physiopathologie de la dermatite atopique, de nouvelles cibles thérapeutiques ont été identifiées. Parmi les nouvelles molécules actuellement disponibles : aléfacep (anti lymphocyte T), mepolizumab (anti L-5), infliximab (anti TNFα), le rituximab (anti LB), qui semble le plus prometteur.
Communication du Dr Audrey Nosbaum (INSERM 851 Faculté de médecine, CHU Lyon)
1- Goujon C, Bérard F, Dahel K, Guillot I, Nosbaum A, Sad N, Nicolas JF EurJ Dermtol 2006 Mar-Apr ; 16 (2) :155-8
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