Une escalade thérapeutique codifiée

L’URTICAIRE EST UNE dermatose inflammatoire chronique qui se traduit par des papules prurigineuses migratrices et fugaces apparaissant dans leur ensemble en moins de 24 heures. Contrairement à nombre d’idées reçues, ce n’est pas une maladie définitive et sa durée moyenne est de 1 à 5 ans. Elle ne répond pas non plus à un mécanisme allergique, bien que l’urticaire chronique commune concerne 40 % de patients atopiques. « C’est une maladie le plus souvent idiopathique, il est inutile d’en chercher la cause » estime Audrey Nosbaum (CHU Lyon Sud). Sur un plan étiopathogénique, l’urticaire correspond à une fragilité des mastocytes cutanés, favorisée par l’atopie et l’auto-immunité qui sont des états de pré-activation mastocytaire. Sur ce terrain de « mastocyte fragile », des facteurs activateurs multiples (alimentaires, médicamenteux, environnementaux, psychologiques) induisent une activation mastocytaire complète. Il en résulte la libération, en plusieurs étapes, de nombreux médiateurs pro-inflammatoires contenus dans les mastocytes situés autour des capillaires du derme : libération immédiate d’histamine, libération en 3 à 6 heures de médiateurs lipidiques et libération après 6 heures de cytokines et chimiokines. Ces médiateurs induisent l’apparition de lésions d’urticaire, chaque étape étant une cible thérapeutique possible.

Un traitement généralement simple.

L’algorithme thérapeutique le plus fréquemment admis s’inspire des recommandations européennes publiées dans « Allergy » en 2009 auxquelles s’ajoute l’arrêt de la corticothérapie générale pendant toute la prise en charge. Le traitement de l’urticaire chronique est essentiellement un traitement symptomatique et suspensif. Il commence par la prise d’antihistaminiques anti-H1 non sédatifs, à la dose préconisée dans l’AMM. Une amélioration d’au moins 75 % des lésions doit être obtenue. En cas d’inefficacité après deux semaines, la dose peut être augmentée jusqu’à quatre fois pendant 1 à 4 semaines avec, éventuellement, ajout d’un antileucotriène. La 4e ligne de traitement (méthotrexate, mycophénolate mofétil, ciclosporine, omazilumab, anticoagulants) est encore mal codifiée dans les recommandations.

Une étude récente a révélé l’intérêt du méthotrexate (1) dans des urticaires chroniques rebelles en 10 à 15 semaines chez des patients corticodépendants : 80 % des patients (13/16) étaient répondeurs. Ce traitement a l’avantage d’être peu onéreux et souvent prescrit en pratique dermatologique mais des résultats sur un plus grand effectif sont attendus.Il a cependant l’inconvénient d’avoir une efficacité retardée (3 mois en moyenne).

L’omazilumab est prescrit depuis plusieurs années dans les asthmes allergiques. Il empêche la fixation des IgE sur le mastocyte et diminue l’activation mastocytaire. En raison de ces propriétés, il a été testé dans l’urticaire, mais n’a pas l’AMM dans cette indication. Evoquant son expérience de l’omazilumab dans une étude réalisée sur 11 patients, Audrey Nosbaum rapporte qu’il s’est montré efficace dans les urticaires chroniques résistant aux anti-H1 : rémission complète chez 8/11 patients (72 %), arrêt ou diminution des anti-H1 chez 9/11 patients (81 %). De plus, l’omazilumab est bien toléré et a un rapport bénéfice/risque positif. Cependant, il n’est pas efficace sur les urticaires chroniques à la pression (dermographisme) et est uniquement suspensif.

Un lien a été établi entre urticaire chronique et protéines de la coagulation (2). Lors d’un épisode urticarien, les éosinophiles activés libèrent des facteurs tissulaires qui activent la cascade de la coagulation et de la fibrinolyse. Effectivement, des D-dimères élevés ont été retrouvés chez des sujets atteints d’urticaire chronique. Ces D-dimères et le fragment 1+2 de la thrombine étant directement corrélés à l’activité de l’urticaire chronique, ils pourraient être des marqueurs d’évolutivité de la maladie. Des études ont montré une certaine efficacité de l’héparine non fractionnée et des héparines de bas poids moléculaire, de la warfarine et du dipyramidole (Persantine). Si ces résultats sont confirmés, les anticoagulants pourraient avoir leur place dans le traitement.

La corticothérapie est contre-indiquée.

Avec cette progression par étapes, un échec thérapeutique est observé dans moins de 10 % des cas. Cependant, l’escalade thérapeutique n’est pas justifiée lorsque persiste une corticothérapie. De plus, insiste Audrey Nosbaum : « En cas d’échec, il faut rechercher une corticothérapie générale cachée ou non déclarée et expliquer au patient l’inefficacité à long terme des corticoïdes. » L’éducation thérapeutique du patient urticarien chronique sévère est indispensable. À cette occasion, des documents explicatifs peuvent être remis (cf. fiche : www.sfdermato.org/pages/services/fiche-patient.asp). Le patient peut aussi être éventuellement adressé à un centre spécialisé pour une prise en charge spécifique.

Et Audrey Nosbaum conclut : « Il ne faut pas hésiter à augmenter les doses d’anti-H1. Éviter les conduites attentistes mais ne pas oublier que l’urticaire chronique n’est pas une maladie mortelle. En particulier, lors de la mise en place des immunosupresseurs, il est nécessaire de bien évaluer le rapport bénéfice/risque car ces produits ne sont pas sans risque. Enfin, il est justifié de penser à l’omazilumab comme une nouvelle option thérapeutique. »

D’après la session « Prise en charge des urticaires rebelles au traitement »

(1) Perez A et coll. Br J Dermatol. 2010;162(1):191-4.

(2) Asero R, Tedeschi A Expert Opin Emerg Drugs. 2006;11(2):265-74.