Une lésion destructrice de l’ongle

Deux prélèvements

Sous la kératose (photo 1), l’ongle a un aspect bourgeonnant et hémorragique (photo 2).

Deux prélèvements sont été réalisés : le premier pour analyse mycologique et bactériologique ; le second pour analyse anatomopathologique.

L’anatomopathologie permet de conclure au diagnostic de kératoacanthome sous unguéal.

Nodule sous-unguéal douloureux

Le kératoacanthome disto-digital est une tumeur très rare qui touche le plus souvent des sujets d’âge moyen et concerne généralement, les trois premiers doigts de la main. Les traumatismes, l’infection à papillomavirus (HPV) seraient des éléments prédisposants, mais rarement mis en évidence.

Des formes multiples et familiales ont été décrites ; les patients porteurs d’une incontinentia pigmenti peuvent dès leur plus jeune âge développer de telles lésions.

La croissance de cette lésion qui naît au niveau du lit unguéal ou de ses replis est très rapide (souvent de l’ordre de quelques semaines).

Le développement du kératoacanthome est souvent très douloureux et s’accompagne parfois d’une onycholyse partielle avant l’apparition du nodule kératosique croûteux. La région distale du doigt peut devenir rouge et œdématiée.

Les lésions périunguéales induisent un périonyxis douloureux parfois associé à un exsudat kératinisé ou purulent.

Dans les formes distales, l’examen radiologique met en évidence, sous la tumeur, une zone ostéolytique bien circonscrite de la dernière phalange, sans sclérose, ni réaction périostée ; ce qui est le cas de notre patient (photo 3).

Contrairement aux kératoacanthomes du visage, les formes unguéales ne régressent quasiment jamais.

Diagnostic différentiel

Deux diagnostics différentiels peuvent être proposés :

- le carcinome épidermoïde.

- le carcinome verruqueux.

L’étude histologique permet de les distinguer, cependant certains critères peuvent être pris en compte pour montrer la différence entre ces trois entités.

Traitement

Le traitement de choix consiste à effectuer une excision locale et un curetage.

Un contrôle histologique des marges de la tumeur est effectué suivant la technique de Mohs ; elle permet de conserver l’extrémité distale et d’éviter les récidives.

La chirurgie micrographique de Mohs associe l’analyse microscopique de la pièce d’excision à une cartographie permettant de repérer la position de la tumeur sur des coupes histologiques.

Cette approche permet une réduction des marges d’exérèse plus rapide, et assure une ablation complète de la tumeur.

En ce qui concerne l’aspect radiographique, ce dernier ne se modifie pas ; en effet la cavité osseuse se remplit souvent d’un tissu fibreux cicatriciel qui ne se calcifie pas.

On se résigne à l’amputation d’une phalange lorsque les récidives sont multiples, si la destruction osseuse est massive, ou dans les cas où un carcinome spinocellulaire invasif ne peut être éliminé avec certitude.

Bibliographie

1.Baran R, Mikhail G, Costini B, Tosti A, Goettmann-Bonvallot S. Distal digital keratoacanthoma : two cases with the review of the literature. Dermatology and Surgery 2 001 ; 27 : 575-579.

2.Richert B, Baran R, Andre J. Pathologie de l’ongle. 50 cas cliniques. Ed. MED’COM 2005.

3.Scher R K, Daniel C R. Onychologie. Diagnostic. Traitement. Chirurgie. Ed Elsevier 2007.