Troisième congrès sur le diabète dans le monde, le congrès de la Société francophone du diabète (SFD) va ouvrir ses portes à Nantes du 20 au 23 mars à près de 4 000 participants. Alors que le pancréas artificiel laisse entrevoir des perspectives enthousiasmantes, c'est l'heure d'un bilan en demi-teinte pour la chirurgie bariatrique.
« Le pancréas artificiel a connu un coup d'accélérateur ces 5 dernières années, a déclaré le Pr Hélène Hanaire, du CHU de Toulouse et présidente de la SFD, en conférence de presse. Un dispositif est déjà sur le marché aux États-Unis depuis 2017. En France, l'arrivée du pancréas artificiel, avec le dispositif américain ou le français Diabeloop, est attendue pour 2018 ou 2019 ».
Enfants, adolescents, femmes enceintes
Les choses avancent vite pour ce type de dispositif artificiel à 3 composants (capteur de glucose, pompe à insuline ou bihormonale avec du glucagon, smartphone portant l'algorithme), destiné au diabète de type 1 (DT1) dans un premier temps. Les preuves d'efficacité sur le contrôle des hyper et des hypoglycémies dépassent le cadre intra-hospitalier. « Les études sont de plus en plus nombreuses à être menées au domicile des patients et sur des périodes de temps relativement longues », a expliqué Hélène Hanaire.
De façon générale, les projets de recherche se diversifient en s'intéressant notamment à des circonstances complexes (repas, activité physique), et à des patients différents (enfants, adolescents, femmes enceintes, patients au diabète instable). « Les résultats d'une étude française chez les enfants vont être présentés, a précisé la diabétologue de Toulouse. Une autre sur des adolescents pratiquant du snowboard et du ski intensif ».
Risque d'hypoglycémies en post-opératoire
Quant à la chirurgie bariatrique, si son efficacité sur le diabète de type 2 (DT2) n'est plus à démontrer avec des recommandations à la clef, ce n'est pourtant pas la solution miracle. « La chirurgie bariatrique est indiquée en cas d'indice de masse corporelle (IMC) ≥ 40, a rappelé le Pr Bruno Vergès, du CHU de Dijon et président du conseil scientifique de la SFD. La chirurgie est indiquée pour un IMC ≥ 35 si le DT2 n'est pas contrôlé par traitement maximal ».
Ce n'est pas pourtant la solution miracle. « La rémission du DT2 n'est pas forcément très prolongée, a développé le Pr Vergès. Il y a une réflexion à mener sur les indications. Il y a plus d'interventions en France que dans d'autres pays d'Europe. Il y a aussi une réflexion à avoir sur l'encadrement postopératoire. L'amélioration de la glycémie est immédiate, avant même la perte de poids, probablement médiée par la diminution de la longueur de l'intestin actif. C'est une réalité mal appréhendée qui expose à un risque d'hypoglycémies graves et qui appelle les diabétologues à faire preuve de réactivité. Lors de la session, il y a aura, une proposition de consensus sur la prise en charge précoce du diabète après chirurgie bariatrique ».
Rôle de l'intestin dans le DT2
La chirurgie bariatrique a permis de mieux comprendre la physiopathologie du DT2, en particulier le rôle de l'intestin. « Les bénéfices ne sont pas seulement liés à la perte de poids, a développé le Pr Vergès. Des effets sont liés à des changements du microbiote intestinal, d'autres à des changements de sécrétion d'hormones digestives, comme le GLP1, ou encore à la promotion de la néoglucogenèse intestinale et une modification de la disponibilité des sels biliaires ». La mise en évidence des récepteurs TGR5 des macrophages au niveau du tissu adipeux ouvre une nouvelle cible thérapeutique. « Des agonistes de ce récepteur permettraient de diminuer l'inflammation chronique et d'augmenter la sensibilité à l'insuline », a précisé le Pr Vergès.
L'hyperglycémie de début de grossesse pose question
Les nouvelles recommandations de 2010 sur le diabète gestationnel (DG) ont introduit la glycémie à jeun (GAJ) au 1er trimestre. « Si la GAJ est ≥ 126 mg/dl ou si la glycémie à 2 heures est ≥ 200 mg/dl, il s'agit en réalité d'un diabète avéré, a expliqué le Pr Emmanuel Cosson, du CHU de Bondy (AP-HP). Quand la GAJ est comprise entre 92 mg/dl et 125 mg/dl, on parle de DG précoce. La prise en charge est la même que pour le DG tardif dépisté au 5e mois en présence de facteurs de risque : hygiène de vie, activité physique, autosurveillance glycémique avec 6 mesures/jour. »
En pratique, cette stratégie de dépistage alourdit la charge de travail des équipes soignantes et la charge mentale des femmes enceintes. « Or seule la moitié des femmes ayant une GAJ > 92 mg/dl au 1er trimestre développent un DG tardif, a développé Emmanuel Cosson. Faut-il revoir le seuil ? Faut-il avoir recours à d'autres modes de dépistage, par exemple à une 2e GAJ, l'HbA1c, ou à la charge en glucose ? Faut-il stratifier le dépistage ? ». De plus, les bénéfices cliniques ne sont pas aussi évidents qu'espérés. « Il n'est pas démontré qu'une prise en charge précoce du DG limite le risque de complications obstétricales », a exposé Emmanuel Cosson.
Un atelier présentera de nouveaux résultats d'études observationnelles et le lancement prochain d'un projet hospitalier de recherche clinique (PHRC) dédié sous la coordination du Pr Anne Vambergue au CHRU de Lille.
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