Contraception et neurologie

Migraines

Les migraines sont des céphalées unilatérales pulsatiles, aggravées par les activités physiques de routine (au moins 2 de ces caractéristiques) s’accompagnant de nausées et/ou vomissements ou de photophobie ou phonophobie (au moins l’un de ces critères) avec un examen clinique normal entre les crises.

Elles peuvent être précédées de signes neurologiques focaux appelés aura : troubles visuels dans 99 % des cas constitués de phosphènes, de diplopie, de perte temporaire de la vision, de vision trouble, de flash ou encore de brefs troubles de la parole ou/et du mouvement, de paresthésies de l’hémicorps, de la bouche et/ou de la main Les migraines concernent 15 % de la population, beaucoup plus souvent des femmes. Une revue de la littérature réalisée en 2002 pour l’OMS identifie quatre études cas-témoins qui ont analysé le risque d’AVC ischémique lié à l’utilisation d’une contraception estroprogestative (EP) orale en fonction de l’existence, ou non, d’antécédent personnel de migraine. Dans toutes ces études, l’utilisation d’un EP était associée à une multiplication du risque d’AVC ischémique par un facteur de 2 à 4 chez les femmes ayant des antécédents [1]. Il est donc capital de chercher d’autres facteurs de risques, des signes d’aura (amputation du champ visuel, dysesthésies cutanées) et de préciser le type des migraines, cataméniales ou non.

S’il s’agit de migraines purement cataméniales, elles sont probablement liées à une chute du taux d’estrogènes concomitante de l’arrêt de la pilule. Il est souvent alors efficace d’apporter pendant la phase d’arrêt un peu d’estrogène naturel per os (Oromone 1 mg, un cp pendant 7 jours) ou percutané (une ou deux pressions d’Estreva ou d’Estrogel).

En cas de migraine simple, sans facteur de risque, la contraception orale est possible mais l’arrêt de pilule doit être conseillé en cas de céphalées persistantes, d’apparition d’une aura ou d’augmentation de la fréquence et de l’intensité des crises. En cas de migraines avec facteurs de risque (tabac), il est important de traiter les facteurs de risque avant d’envisager de continuer la contraception EP. Si la migraine s’accompagne d’aura, la prudence est conseillée, mais il n’y a pas de consensus, tout en sachant que l’OMS en fait une contre-indication. Le choix d’une autre contraception est le plus souvent possible car les moyens ne manquent pas.

Les méningiomes

Il existe un doute sur leur hormonodépendance car leur incidence est plus élevée chez les femmes, il existe une accélération de croissance pendant la grossesse, et enfin il a été noté la présence de récepteur estrogénique et progestatif (RE et RP) dans la majorité des méningiomes et hémangioblastomes. Le méningiome est de ce fait une contre-indication de principe à la contraception hormonale (estroprogestatifs, progestatifs, implant, DIU hormonal), sauf chez les patientes opérées dont la tumeur retirée en totalité est RP négative. Mais il faut parfois négocier devant la difficulté à trouver la solution contraceptive, et dans ces cas savoir prendre l’avis du neurochirurgien [2].

L’hyperprolactinémie

Il est légitime de vérifier la prolactine chez les jeunes aux cycles très irréguliers avant de prescrire la pilule car c’est parfois le mode d’expression d’une hyperprolactinémie.

La contraception n’augmente ni l’incidence du prolactinome ni la prolactinémie de base.

En cas d’hyperprolactinémie « fonctionnelle », un bilan est bien sûr nécessaire mais si le caractère fonctionnel est admis, on peut coadministrer bromocriptine et pilule, moyennant surveillance. En cas de micro-adénome [3], si le traitement médical est bien suivi et efficace, il n’y a pas de contre-indication à la pilule sous réserve de la normalité du contrôle de la prolactine ; une augmentation, en revanche, doit inciter à l’arrêt de la pilule et à la vérification de la morphologie hypophysaire. En cas de macroprolactinome, une prudence particulière est requise avec dosage de prolactine avant la mise sous pilule puis trois mois plus tard et nécessité d’une IRM de contrôle dans l’année qui suit le début de la contraception orale. Rien n’empêche bien sûr de choisir un autre moyen de contraception.

Dr Christian Quéreux : pas de conflit d’intérêt.

Dr Odile Maurice : pas de conflit d’intérêt.

1] Curtis KM, Chrisman CE, Peterson HB. Contraception for women in selected circumstances. Obstet Gynecol 2 002 ; 99 : 1 100-12.

2] Combes C, Redondo A, Rey A. Contraception et neurologie. Ann Med Interne2002 ; 153 : 363-7.

[3]Christin-Maitre S, Delemer B, Touraine P, Young J. Prolactinoma and estrogens ; pregnancy, contraception and hormonal replacement therapy. Ann Endocrinol 2 007 ; 68 : 106-12.

4] - Quéreux C, Graesslin O, Raimond E. Les contraceptions difficiles. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction 38 (2009) - Hors-série 3 - F25–F29